Мастерская хирурга
Шрифт:
Таких больных, о которых я рассказал, становилось все больше и больше. Я объяснял это двумя обстоятельствами. С одной стороны, значительно активнее стали лечить больных с поясничными межпозвонковыми остеохондрозами и другими болезнями содержимого позвоночного канала в нейрохирургических клиниках и стационарах, с другой — часть таких больных с ортопедическими осложнениями после ламинэктомии концентрировалась у меня.
Мои клинические наблюдения со всей убедительностью позволили сделать целый ряд выводов и вывести ряд закономерностей в тех ортопедических последствиях, к которым приводит ламинэктомия, если после нее не осуществляется их ортопедическая профилактика. Скрупулезно я накапливал наблюдения, систематизировал их. Это дало возможность заявить о существовании болезни ламинэктомированного позвоночника, которая и была описана мною. Эта болезнь характеризуется рядом синдромов —
Из оперативных способов профилактики были разработаны задние, передние и комбинированные способы стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника, При описании и объяснении всех этих способов я неоднократно подчеркивал, что ни передний, ни задний спондилодез в любой своей разновидности с использованием только методов костной пластики не обеспечивает стабильности позвоночника и не в состоянии создать ее до тех пор, пока не образуется в области произведенного спондилодеза прочный костный блок. Первичная, но непродолжительная по времени стабильность может быть достигнута за счет прочных металлоконструкций. Оптимальным вариантом является сочетание костной пластики и металлоконструкций.
Внедрение в клинику этих методов профилактики позволило в значительной степени предотвратить тяжелые последствия ламинэктомии.
И все же добытые весьма интересные, новые и важные сведения о ламинэктомии и ее последствиях не отвечали на все интересующие меня вопросы и, в частности, на основной: как же подойти к спинному мозгу? Всегда ли следует идти сзади с помощью ламинэктомии?
У меня накопилось и продолжало накапливаться бесконечное количество данных, свидетельствовавших о том, что при повреждениях позвоночника, вызывающих сдавление спинного мозга и нарушение его деятельности, в 97–98 процентах случаев причина компрессии находится кпереди от спинного мозга, то есть исходит из передней стенки позвоночного канала — межпозвонковых дисков и тел позвонков. Гораздо реже — в 3 процентах — она исходит из его задних отделов. Рационально ли при этом идти к очагу, расположенному кпереди от спинного мозга, путем ламинэктомии, сзади, путем, препятствием на котором является спинной мозг, смещать который и в нормальном его состоянии не так-то просто и позволительно, а в условиях патологического процесса тем более?
К тому времени в клинике я неоднократно применял переднюю декомпрессию для устранения различных причин, вызывающих сдавление спинного мозга. Эти операции при всей кажущейся тяжести и травматичности, сложности и риске в действительности были более легкими для больных, естественно при условиях отработанной техники и соответствующем анестезиологическом обеспечении. Больные легче переносили эти операции, лучше поправлялись и не подвергались реальной возможности возникновения тяжких деформаций, болей и других проявлений болезни ламинэктомированного позвоночника.
Кроме того, преимуществом передней декомпрессии является обязательное устранение причины, вызывающей сдавление спинного мозга, так как хирург всегда выходит на патологический субстрат, и удаление его — обычно дело несложное. А при ламинэктомии очень часто устранить эту причину не представляется возможным из-за того, что она находится кпереди от спинного мозга. Именно в этих случаях, когда нельзя было путем ламинэктомии подойти к очагу болезни и ликвидировать его, стали определять ламинэктомию как лечебную операцию, а не как доступ к спинному мозгу, и называли ее декомпрессивной, осуществляющей декомпрессию.
Владимир Г., двадцатилетний футболист одного из клубов города, успешно шел по жизни. Интересная работа в лаборатории завода, успешная учеба в институте, большое количество окружавших его друзей, материальная обеспеченность, прекрасная квартира и бытовые условия, создаваемые мамой, — все это было обычным для Володи. Но главным, самым важным для него был футбол — основное увлечение и смысл жизни. В движении, напряжении всех своих физических сил, точности,
А несколько дней тому назад любимая девушка Зина обещала стать его женой. И эта мечта должна была вскоре осуществиться.
…День был очень напряженным. С утра зачет в институте. Работа в лаборатории. Тренировка. Наконец он свободен и целый вечер может провести с Зиной. Они мечтали сходить в кино, а потом побыть совсем одни, побродить по улицам вечернего города. Скорее домой! Переодеться и бежать к Зине.
…На повороте дороги навстречу, по его стороне, с большой скоростью шел тяжелый «КамАЗ». Реакция опытного водителя сработала мгновенно. Резкий поворот вправо бросил «Жигули» с дороги. Они остановились. Сильный удар головой о переднюю стойку машины отозвался резкой болью в области темени и шеи. На мгновение Владимир потерял сознание. А когда сознание вернулось к нему, он почувствовал, что имеет голову и шею и, кажется, верхнюю часть груди. И все. Остального туловища у него «не было». Он не ощущал его. Это даже на мгновение развеселило его. Но только на мгновение. Сразу же это веселье сменилось испугом, тревогой, ужасом. Он понял, что случилась беда, может быть, непоправимая. Ребята рассказывали, как оказался парализованным их знакомый парень, сломавший шейные позвонки при нырянии в реку. Но и этот испуг был кратким. Все остальное происходило где-то вдалеке, без его участия. Так ему представлялось…
А происходило следующее. Сирена патрульной машины ГАИ. И почти сразу же машина «скорой помощи». Носилки. Реанимация на ходу машины. Искусственное дыхание. Противошоковые мероприятия — введение нужных лекарств, кровезамещающих жидкостей. В больнице Володю уже ждали. По рации было сообщено, что везут тяжело пострадавшего в автоаварии с высоким параличом, видимо, вследствие перелома шейного отдела позвоночника. Толковый, знающий врач машины «скорой помощи» правильно осмыслил случившееся и оценил состояние Володи. Рентгеновский кабинет. Спондилография. Диагноз подтвержден. Перелом четвертого шейного позвонка со смещением задней части тела в сторону позвоночного канала и частичным перекрытием его передней части на уровне повреждения. Операционная. Дежурный нейрохирург, основываясь на неоспоримом диагнозе осложненного перелома шейного отдела позвоночника, производит декомпенсивную ламинэктомию — операцию, которую делают по таким показаниям почти везде, которая считается общепринятым методом лечения при подобных повреждениях, которая является «операцией выбора».
После операции Володе лучше не стало. Я внимательно знакомился с историей болезни значительно позже, когда был приглашен к нему на консультацию и прочитал в ней, что после ламинэктомии исчезла болевая чувствительность в тех зонах туловища, в которых она была сохранена до операции.
Я застал Володю тяжелейшим больным. Трудно было смириться, что этот большой, все еще могучий, атлетически сложенный парень неподвижен, беспомощен, бессилен. Вялые, недвижимые руки и ноги, расплывающиеся, как кисель, когда-то бывшие сильными и мощными мышцы, полное отсутствие рефлексов на руках, ногах и туловище, отсутствие всех видов чувствительности до сосков — все это свидетельствовало о поражении высоких отделов спинного мозга на всем его поперечнике. Проводящие пути в передних, боковых и задних отделах спинного мозга блокированы повреждением мозга, возникшим в основном при травме позвоночника и в какой-то степени после ламинэктомии. Я ясно представил, как отечные ткани спинного мозга на уровне перелома, которым становилось тесно в суженном и деформированном позвоночном канале, устремились в костный дефект задней стенки канала, сформированный в процессе ламинэктомии, как они «срезаются» о твердые края этого дефекта.
В наших экспериментах очень убедительно доказано, что простая ламинэктомия на совершенно нормальном позвоночнике с совершенно полноценным спинным мозгом приводит к возникновению его отека, как проявления асептического воспаления в ответ на операционную травму, а в более поздний период и к образованию сращений и спаек.
Подтверждением моих мыслей было исчезновение чувствительности, которая была обнаружена и фиксирована записью в истории болезни при осмотре до операции.
Ламинэктомия без устранения переднего сдавления спинного мозга сыграла свою неблаговидную роль! Участь Володи была решена…