Мастерская хирурга
Шрифт:
Я понимал всю тяжкую ответственность, которая ложится на меня за жизнь моего пациента, но другого выхода не было. Получив согласие Александра и его родных, я стал готовить его и сам стал готовиться к предстоящей операции, откладывать которую было весьма нежелательно, так как каждый новый день без достаточного количества притока свежей крови, а cледовательно и кислорода, усугублял тяжесть изменений в тканях спинного мозга.
Операция передней декомпрессии, которую я всегда делаю при сегментарных стенозах, в данном случае была неприемлемой. Как известно, при этой операции позвоночный канал открывается спереди путем удаления тел позвонков и межпозвонковых дисков, задние отделы которых являются причиной возникшего стеноза. Эти операции эффективны и при сдавлениях, вызванных утолщением задней продольной связки или дистрофическими изменениями в области дугоотростчатых сочленений позвоночника. У Александра имелся тотальный стеноз, который равномерно сдавливал спинной мозг на протяжении от третьего до седьмого шейных позвонков.
Я решил сделать операцию, которую ее авторы — японские хирурги — назвали расширяющей ламинопластикой, т. е. пластическим
Был определен метод лечения и день операции. Все сомнения и колебания оставлены. Удивительная выдержка и спокойствие Александра в дни, предшествовавшие операции, его доверие и уверенность в благополучном исходе передавались и мне, хотя я знал многое то, чего не знал и не должен был знать мой пациент.
…Вот он уложен на операционный стол лицом вниз. Все показатели свидетельствуют о нормальном функционировании жизненно важных систем организма, находящегося в состоянии наркозного сна.
Я начал операцию.
Прямым линейным разрезом от затылочного бугра до остистого отростка седьмого шейного позвонка по задней поверхности шеи я рассек кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Строго по средней линии, придерживаясь плоскости выйной связки, разделяю глубжележащие мышечные ткани и выхожу на верхушки остистых отростков. От боковых поверхностей остистых отростков второго — седьмого шейных позвонков отделяю мышцы. Выделяю и задние поверхности дужек упомянутых шейных позвонков. Образовалась глубокая рана с кровоточащими мышечными стенками. Глубина ее равна десяти сантиметрам. Тщательно останавливаю кровотечение. Использую для этих целей и электронож и тампоны, смоченные горячим солевым физиологическим раствором, раствором перекиси водорода и десятипроцентной аминокапроновой кислотой. Кожно-мышечную рану развожу в стороны ранорасширителями. На дне раны четко просматриваются нужные мне задние структуры шейных позвонков, остистые отростки, собственно полудужки и место их перехода в суставные отростки. Именно на этих переходных отделах полудужек я и буду манипулировать. В поперечном направлении рассекаю над- и межостистые связки между вторым и третьим, шестым и седьмым шейными позвонками. Большими костными кусачками скусываю у их оснований остистые отростки третьего — шестого шейных позвонков. Провожу дополнительный гемостаз — остановку кровотечения. Электрофрезой, по диаметру равной ширине полудужки, я высверливаю округлый дефект в месте перехода полудужки в суставные отростки слева и справа на третьем — шестом шейных позвонках. Слева я формирую сквозной дефект, а справа дефект достигает только внутренней компактной пластинки. В области сквозных дефектов слева отчетливо вижу темно-синий, застойный мешок твердой мозговой оболочки, совершенно лишенной жировой эпидуральной клетчатки. Не улавливаю ни малейшего намека на самую минимальную пульсацию спинного мозга. И отсутствие жировой клетчатки, и застойный, чугунного цвета дуральный мешок, и отсутствие его пульсации — все это свидетельство длительного сдавления дурального мешка и содержащегося в нем спинного мозга. Как ни парадоксально, это радует меня, потому что объективно подтверждает мой диагноз. Рассекаю желтые связки между дужками второго — третьего и шестого — седьмого шейных позвонков. Изогнутыми подъемниками осторожно и медленно приподнимаю заднюю стенку позвоночного канала, состоящую из дужек третьего — шестого шейных позвонков и соединяющих их желтых связок. Эта задняя стенка приподнимается, как крышка сундука, на шарнирах, роль которых выполняют внутренние компактные пластинки в области круглых, не сквозных дефектов справа. Перед моими глазами предстала воочию вся ужасная картина изменений в позвоночном канале. В «открывшуюся дверку сундука» дуральный мешок вываливается за пределы позвоночного канала, как тесто из квашни!
Проходят минуты: одна, две, три. Стою и смотрю на материальную причину болезни моего пациента и думаю. Думаю, что порой судьба, жизнь, здоровье человека зависят всего от двух-трех миллиметров диаметра позвоночного канала. Насколько же несовершенно совершеннейшее создание природы — человек!
А в это время на моих глазах свершается чудо. То, ради чего и сделана была операция, то, на что я возлагал надежды. Меняется цвет дурального мешка. Он розовеет, уменьшается в своем объеме и «вползает» в позвоночный канал! Он начинает пульсировать! Значит, все правильно. Значит, операция оказалась эффективной. Опускаю «крышку сундука». Опускаю, но не захлопываю!
Операция поэтому и названа расширяющей ламинопластикой, что в результате ее позвоночный канал расширяется за счет неплотного сопоставления приподнятой задней стенки канала по линии сквозных отверстий слева! По данным японских авторов, такая операция увеличивает диаметр канала на восемь, десять миллиметров, что доказано ими с помощью компьютерной томографии. Преимуществом такой операции является сохранность опорной функции позвоночника после приживления отгибающейся задней стенки, сохранность его защитной функции для спинного мозга и отсутствие условий для «рубцовой интервенции» в позвоночный канал.
Удовлетворенный содеянным и увиденным, я ушиваю послойно послеоперационную рану и молю судьбу о милости для нас обоих — и для моего пациента, и для меня…
Утром, немножко ранее, чем обычно, я с тревогой и надеждой осматривал своего пациента. На мой вопрос о самочувствии он ответил, что его руки стали значительно сильнее. Правда, в пальцах кистей такие ощущения, которые возникают в них после длительной, трудной работы. Действительно, сила рук у Александра возросла, появилось и тыльное сгибание стоп, которое ранее полностью отсутствовало. Дыхание, расстройств которого я боялся, было спокойным, ровным, неучащенным. Все это радовало. Послеоперационный период Александр провел удивительно спокойно и легко. Он только устал от двухнедельного лежания на спине.
К концу первой недели после операции у него исчезли почти все патологические симптомы со стороны спинного мозга. С каждым днем состояние его становилось все лучше и лучше. В конце месяца он ушел из клиники. Я надеюсь, что наша встреча через три месяца не разочарует меня в возможностях моей вертебрологии.
Эпилог
…Понедельник. 8.45 утра. Утренняя конференция…
И опять клиника. Почему опять? Для меня она существует всегда. Ведь и «Маленькая девочка Таня», и наши проблемы: «Можно ли заместить тело позвонка у человека», и «Как подойти к спинному мозгу», и «Между двумя позвонками» — это тоже для клиники, для здоровья моих пациентов.
В клинике разрабатываются новые научные темы. Делается попытка претворить в явь многие мысли, представления, предположения и методами экспериментальных исследований, и клиническими наблюдениями, и моделированием различных патологических состояний позвоночника, и методами биомеханики и патофизиологии. Клиника много и упорно работает.
Вертебрологии становится тесно в существующих рамках. Она столь многогранна и многопланова, что требует внутри себя дифференцировки, разделения. Это необходимо для успешного развития моей специальности. Уверен, что в недалеком будущем клиника вырастет количественно и качественно, будет представлена специализированными блоками и отделами: для лечения сколиотической болезни, для врожденных уродств позвоночника, для приобретенных в процессе жизни дефектов, для неосложненных повреждений, для осложненных повреждений позвоночника, для опухолей, для болезни Бехтерева, для других воспалительных заболеваний, для дистрофических поражений и многих других недугов, которым подвержен позвоночник. И в этом тоже залог успешного излечения моих пациентов: ведь чем совершеннее «мастерская», тем лучше выполняемая ею работа.
Об авторе
Яков Леонтьевич Цивьян ушел от нас, когда его книга уже набиралась.
Удивительный это был человек! Добрый, чуткий, отзывчивый к тем, кто нуждался в его помощи. Строг, требователен к коллегам и ученикам, ибо считал, что нет права на ошибку у того, кто посвятил себя хирургии.
Не будучи многословен, он добился того, что его понимали с первого слова и даже без слов, достаточно было взгляда. Это чувство полного взаимопонимания, возникшее во время операций (а за плечами Я.Л.Цивьяна их были тысячи!), стало стилем работы его коллектива, где любое повторение сказанного, напоминание, упрек со стороны шефа воспринимались как нечто из ряда вон выходящее.
Не каждый выдерживал этот стиль работы и ритм. Но зато из тех, кто на протяжении ряда лет продолжал трудиться с Яковом Леонтьевичем бок о бок, он мог положиться на каждого.
Будучи пунктуален во всем, он не выносил расхлябанности и пассивности и вкладывал душу в то, что считал главным предназначением своей жизни — исцеление своих пациентов от тяжких недугов.
Он мог кряду шесть часов простоять за операционным столом, выполняя подчас уникальную операцию, и мог запросто, не кичась профессорским «саном» и своим громким именем, беседовать с человеком без «ранга» — санитаркой или медсестрой.
Обладая большим чувством собственного достоинства, он мог в то же время с юношеской стремительностью сбежать с четвертого этажа, где находится его кабинет, вниз, услышав, что кому-то из работающих там нужна экстренная помощь.
Каждое утро в половине восьмого приходил Яков Лсонтьевич в свою клинику, где ему были знакомы каждая ступенька лестницы, скрип каждой половицы, так как более сорока лет прошло с тех пор, как пришел он сюда. Здесь познал азы своей будущей специальности и, став зрелым хирургом, овладел очень сложным и трудным разделом современной ортопедии и травматологии — хирургией позвоночника.
Заведующий кафедрой ортопедии и травматологии Новосибирского государственного медицинского института и научный консультант отдела вертебрологии Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Яков Леонтьевич Цивьян родился 27 сентября 1920 года в Новосибирске. Окончив в 1943 году Новосибирский государственный медицинский институт, в качестве хирурга начал свою трудовую деятельность в одном из районов Новосибирской области. А когда в 1946 году открыл двери организованный тогда в Новосибирске институт восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии, он связал с ним всю свою последующую жизнь, пройдя путь от младшего научного сотрудника до руководителя отдела и заместителя директора института по научной работе.
Его первые научные исследования посвящены были изучению ряда патологических состояний бедра и тазобедренного сустава, и тема его кандидатской диссертации (1952) была «Внесуставной остеосинтез при переломах шейки бедра».
Я.Л.Цивьян впервые в стране разработал и применил в клинической практике протез проксимального отдела бедренной кости. Глубокие экспериментально-клинические исследования легли в основу его докторской диссертации «Внутрисуставное протезирование тазобедренного сустава в экспериментте и клинике» (1960).
В 1967 году профессор Я.Л.Цивьян организует кафедру ортопедии и травматологии в Новосибирском мединституте, руководителем которой он был до последних дней жизни.
Еще с 1958 года Я.Л.Цивьян начал заниматься патологией позвоночника. Экспериментальные и клинические исследования разнообразных патологических состояний позвоночника (повреждений, опухолей, спондилолистеза, межпозвонкового остеохондроза, сколиотической болезни и других) позволили Я.Л.Цивьяну создать школу вертебрологов.
Им был разработан и внедрен в широкую хирургическую практику ряд оригинальных, патогенетически обоснованных методов и способов оперативного лечения повреждений и заболеваний позвоночника, признанных не только в нашей стране, но и за рубежом.
Он являлся научным консультантом вертебрологической службы в Народной Республике Болгарии, удостоен почетного звания члена-корреспондента Всепольского медицинского общества. У себя в стране он был награжден орденом Трудового Красного Знамени и юбилейной медалью «За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения В. И. Ленина». А в 1980 г. профессору Я.Л.Цивьяиу было присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР.
Целенаправленное исследование патологии позвоночника, огромный научный и практический опыт позволили Я.Л.Цивьяну обобщить результаты своей работы в 14 монографиях, большинство из которых стали настольными книгами врачей разных специальностей, связавших свою судьбу с патологией позвоночника, а его книги «Хирургия позвоночника» и «Повреждения позвоночника» являются сегодня библиографической редкостью.
359 статей, опубликованных в отечественной и зарубежной печати, 12 тематических сборников, посвященных патологии позвоночника, изданных под его редакцией, 12 авторских свидетельств и 22 рационализаторских предложения, 68 диссертаций, выполненных под его руководством, в том числе 12 докторских. Наконец, известные широкому кругу читателей его художественно-публицистические произведения «Моя работа», «Мои пациенты», «Мастерская хирурга». И большое, очень большое число учеников, работающих в различных уголках нашей страны и за рубежом. Таково наследие, оставленное нам Яковом Леонтьевичем Цивьяном.