Чтение онлайн

на главную - закладки

Жанры

Миелопролиферативные новообразования
Шрифт:

– продолжительность глубокого молекулярного ответа >2 лет, если МО4.5.

Оценка возможности применения методики РБЛ в клинической практике по рекомендациям NCCN приведена в табл. II-15 [17].

Таблица II-15. Возможность применения РБЛ в клинической практике (рекомендации NCCN) [17]

Все зеленый свет: рекомендация рассмотреть отказ от терапии ИТК.

Любой желтый

свет: отказ от терапии ИТК рассмотреть только при очень значимых обстоятельствах (например, значительная токсичность или планируемая беременность.

Любой красный свет: отмена ИТК не рекомендована, исключая клиническое исследование.

Краеугольным камнем методики РБЛ является частый молекулярный мониторинг экспрессии BCR::ABL:

• ежемесячно в течение первых 6 месяцев;

• каждые 2 месяца в течение 6–12 месяцев;

• затем каждые 3 месяца.

Интересным побочным эффектом отмены терапии ИТК являются мышечные боли, наблюдающиеся у 20–30 % пациентов после прекращения приема ИТК. Предполагается, что возникновение данного побочного эффекта связано с дисбалансом цитокинов и носит временный характер. Однако выраженность болей у некоторых пациентов требовала возобновления приема ИТК.

Потеря БМО при молекулярном мониторинге, подтвержденная в двух последовательных исследованиях является показанием к возобновлению терапии тем же самым ИТК, который пациент принимал до включения в РБЛ.

Беременность и отцовство

В соответствии с инструкциями по применению ИТК, беременность является противопоказанием к терапии. Всем пациентам, принимающим ИТК, показана эффективная контрацепция.

Пациенткам, планирующим беременность, необходимо быть информированными о потенциальном тератогенном действии иматиниба; мало изученном действии ИТК2 при беременности и описанном эмбриотоксическом действии; вероятности самопроизвольного прерывания беременности; возможности рецидива ХМЛ при отмене терапии на период беременности даже при наличии ПМО; небольшом количестве наблюдений случаев беременности при ХМЛ.

В рекомендациях ELN2020 включен раздел, посвященный беременности и отцовству больных ХМЛ [16]. Риск генотоксичности для мужчин при приеме иматиниба, нилотиниба, дазатиниба и бозутиниба признан низким, прекращения приема препаратов во время планирования отцовства не требуется.

Для женщин рекомендации по впервые выявленному ХМЛ во время беременности должны быть индивидуальными. При наличии продвинутых фаз ХМЛ – прерывание беременности. Все ИТК противопоказаны во время беременности, хотя иматиниб безопасно использовался во время второго и третьего триместра беременности.

Требования к женщинам, планирующим беременность, такие же, как и при использовании методики ремиссии без лечения. При потере БМО, но сохранении ПЦО, во время беременности имеется вероятность продолжения наблюдения до родов без необходимости возобновления лечения. Женщины, потерявшие БМО, но не забеременевшие должны возобновить лечение, возможно более активным ИТК, для достижения более устойчивого ответа для повторной попытки отмены и беременности.

У женщин, планирующих беременность и не имеющих глубокого молекулярного ответа лечение может быть заменено на интерферон-альфа или могут быть рассмотрены альтернативные методы беременности.

С терапевтической целью у пациенток с ХМЛ

и беременностью могут использоваться антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) и/или низкомолекулярные гепарины при тромбоцитозе. Лейкаферез и препараты интерферона-альфа расцениваются как относительно безопасные во время беременности. Вскармливание противопоказано при приеме ИТК.

В рамках научно-исследовательской работы нами была разработана программа диагностики и лечения ХМЛ, включающая методику РБЛ.

Особенностью разработанной программы лечения ХМЛ было использование раннего переключения между линиями таргетной терапии при отсутствии оптимального ответа на таргетную терапию.

Для оптимального ответа на первую линию терапии ИТК необходимо наличие:

• ПГО в течение первых 3 месяцев;

• ПЦО в течение первых 6 месяцев;

• БМО в течение первых 12 месяцев.

Для соответствия оптимальному ответу второй линии терапии ИТК считали необходимым достижение:

• на 3 месяца лечения раннего молекулярного ответа (BCR::ABL <= 10 %) и / или малого цитогенетического ответа (Ph+ <65 %, МЦО);

• на 6 месяцев лечения раннего молекулярного ответа BCR::ABL <= 10 % и / или частичного цитогенетического ответа (Ph+ <=35 %, ЧЦО);

• на 1 год лечения BCR::ABL <= 1 % и / или полного цитогенетического ответа (Ph+ 0 %, ПЦО);

• в любое время после года терапии достижение БМО (на 3 месяца терапии достижение раннего молекулярного ответа (BCR::ABL <= 0,1 %).

В обычной практике смена терапии проводится при констатации неудачи терапии. Во вновь разработанной программе переключение между линиями лечения проводится при отсутствии оптимального ответа, то есть у больных с неудачей терапии и у пациентов с наличием факторов предостережения. Таким образом, доля пациентов, которым проводится смена терапии существенно увеличивается.

В общем виде разработанная программа лечения представлена на рисунке II-2.

Рисунок II-2. Программа лечения ХМЛ с методикой ведения больных в фазе ремиссии без использования ингибиторов тирозинкиназ (ремиссии без лечения).

При достижении продолжительного (не менее 3 лет) стабильного глубокого молекулярного ответа (МО4,0 и глубже) больные ХМЛ могли быть переведены в режим без лечения (РБЛ).

В этом случае лечение ИТК прекращалось и проводился мониторинг уровня BCR::ABL с момента прекращения приема ИТК по следующей схеме: в течение первых 6 месяцев 1 раз в месяц; в течение второй половины первого года (с 7-го до завершения 12 месяца) 1 раз в 1,5 месяца; затем 1 раз в 3 месяца.

При повышении относительного уровня BCR::ABL/ABL более 0,1 % терапия ИТК возобновлялась с периодическим контролем BCR::ABL не реже чем в 3 месяца до повторного достижения и подтверждения БМО, затем 1 раз в 6 месяцев при его сохранении. Нами была проведена апробация разработанной программы и фармакоэкономическая оценка её эффективности.

Поделиться:
Популярные книги

Бандит 2

Щепетнов Евгений Владимирович
2. Петр Синельников
Фантастика:
боевая фантастика
5.73
рейтинг книги
Бандит 2

Господин следователь

Шалашов Евгений Васильевич
1. Господин следователь
Детективы:
исторические детективы
5.00
рейтинг книги
Господин следователь

Цусима — знамение конца русской истории. Скрываемые причины общеизвестных событий. Военно-историческое расследование. Том II

Галенин Борис Глебович
Научно-образовательная:
военная история
5.00
рейтинг книги
Цусима — знамение конца русской истории. Скрываемые причины общеизвестных событий. Военно-историческое расследование. Том II

Барон меняет правила

Ренгач Евгений
2. Закон сильного
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Барон меняет правила

Архил…? Книга 3

Кожевников Павел
3. Архил...?
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
альтернативная история
7.00
рейтинг книги
Архил…? Книга 3

Возвышение Меркурия. Книга 16

Кронос Александр
16. Меркурий
Фантастика:
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Возвышение Меркурия. Книга 16

Книга 4. Игра Кота

Прокофьев Роман Юрьевич
4. ОДИН ИЗ СЕМИ
Фантастика:
фэнтези
боевая фантастика
рпг
6.68
рейтинг книги
Книга 4. Игра Кота

Черт из табакерки

Донцова Дарья
1. Виола Тараканова. В мире преступных страстей
Детективы:
иронические детективы
8.37
рейтинг книги
Черт из табакерки

Черный Маг Императора 6

Герда Александр
6. Черный маг императора
Фантастика:
юмористическое фэнтези
попаданцы
аниме
7.00
рейтинг книги
Черный Маг Императора 6

Темный Лекарь 6

Токсик Саша
6. Темный Лекарь
Фантастика:
аниме
фэнтези
5.00
рейтинг книги
Темный Лекарь 6

Идеальный мир для Лекаря 27

Сапфир Олег
27. Лекарь
Фантастика:
аниме
фэнтези
5.00
рейтинг книги
Идеальный мир для Лекаря 27

Башня Ласточки

Сапковский Анджей
6. Ведьмак
Фантастика:
фэнтези
9.47
рейтинг книги
Башня Ласточки

Лейб-хирург

Дроздов Анатолий Федорович
2. Зауряд-врач
Фантастика:
альтернативная история
7.34
рейтинг книги
Лейб-хирург

Болотник

Панченко Андрей Алексеевич
1. Болотник
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
6.50
рейтинг книги
Болотник