Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей

Иванов Дмитрий Олегович

Таким образом, упомянутые исследования показали, что недоношенные дети имеют более низкие концентрации глюкозы, чем полновесные дети. Правда, в те годы этот факт рассматривался как «физиологическое явление», хотя не имелось никаких доказательств, что недоношенные более стойки к гипогликемии, чем доношенные. Как известно, недоношенные дети имеют многочисленные причины для развития гипогликемии.

Во-первых, у них меньше энергетические запасы (гликоген печени и жир). Во-вторых, они имеют более высокие концентрации инсулина. В-третьих, у недоношенных новорожденных гораздо хуже развиты механизмы глюконеогенеза. Например, Hume R. и Burchell А. [110] установили низкую концентрацию микросомальной глюкозо-6-фосфатазы в печени у детей, родившихся на сроке гестации 24–36 недель. Интересно, что низкие концентрации указанного

фермента в данной группе сохранялись до 1 года.

Кроме того, у недоношенных снижены концентрации других метаболических субстратов (жирных кислот) [92], а некоторые исследователи обнаружили у недоношенных детей низкие концентрации глюкагона [145]. Вышеуказанные изменения еще более характерны для детей, «незрелых к сроку гестации» [92, 93, 117]. Кроме недоношенности и незрелости к сроку гестации, имеется еще достаточно большое количество состояний неонатального периода, сопровождающихся гипогликемией. Наиболее частые причины — перенесенная асфиксия, сепсис, гипотермия, полицитемия, наличие сахарного диабета у матери и т. д.

Глава 2

Гипогликемии

Определение

В доступных литературных источниках встречаются разночтения, касающиеся прежде всего вопроса о том, что считать гипогликемией. Так, например, в наиболее полном и популярном руководстве в России «Неонатология» Н. П. Шабалова [18] критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни. В зарубежных изданиях, дело обстоит более запутано. Ogata Е. S. [162] указывает уровень глюкозы крови <2,2 ммоль/л (<40 мг/дл), McGowan J. Е. et al. [143] —<2,2–2,5 ммоль/л (<40^5 мг/дл), Kalhan S. С., Parimi P. S. [118] — <2,0 ммоль/л (<36 мг/дл).

Результатов значительных исследований в нашей стране, посвященных данному вопросу, найти не удалось. Хотя в зарубежных источниках, как указано выше, прежде всего в обзорах литературы и монографиях, также имеются указания на разные концентрации глюкозы крови у новорожденных, которые разные авторы считают гипогликемией, но, в отличие от России, приводятся и проводятся значительные исследования по этому вопросу.

При изложении данного вопроса в настоящей работе взяты за основу критерии гипогликемии, предложенные экспертами ВОЗ в 1997 году. И вот почему. Противоречивость мнений, касающихся вопроса об уровне нормогликемии связана, на наш взгляд, с использованием различных методов для определения «безопасного» уровня глюкозы. В основном указываются четыре метода, использованные разными исследователями: статистические, метаболические, нейрофизиологические и катамнестическая оценка нервно-психического развития.

Большинство исследователей указывают, что на уровень гликемии у новорожденных детей значительно влияют тип вскармливания, время прикладывания к груди, срок гестации и т. д.

До 80-х гг. прошлого века критерием гипогликемии служили данные, полученные Comblath М. и Reisner S. Н., и опубликованные в 1965 году [58]. Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы у доношенных менее 1,67 ммоль/л (30 мг%) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг%), а у недоношенных детей при рождении — 1,1 ммоль/л (20 мг%). Затем, в середине-конце 1980-х, основываясь на данных Lucas А. [137], Srinivasan G. [189], Heck L. J. и Erenburg A. [100] гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л.

Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности, в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови. «Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л.

Примерно в то же время некоторые исследователи [92, 93] предлагали определять гипогликемию, основываясь на метаболических показателях. Они исходили из того положения, что если рассматривать глюкозу как «первичный» метаболический субстрат, то за уровень гипогликемии необходимо принимать такую концентрацию глюкозы, при которой в крови начинает увеличиваться концентрация альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата и т. д.). Концентрации глюкозы, предложенные этими авторами, близки к тем, которые предлагали Cornblath М. и Reisner S. Н. в 1965 году [58].

Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 1980-х гг. Наиболее крупное исследование провел Lucas А. с соавторами [138]. Оно охватило 661 новорожденного

ребенка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к выводу, что безопасным уровнем глюкозы у новорожденных детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л.

Комментируя вышеприведенные работы и в целом соглашаясь с выводами авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Даже если пороговый уровень глюкозы будет установлен, то это не будет являться показанием для начала лечения детей с бессимптомной гипогликемией, так как неизвестны уровни альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата, жирных кислот) для мозга. В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и уровне глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений».

В 2000 году была создана группа экспертов во главе с Cornblath М. [57], попытавшаяся в очередной раз определить безопасный уровень глюкозы в раннем неонатальном периоде. На наш взгляд, данная группа экспертов пришла к достаточно интересным выводам. Они указывают, что в настоящее время «значительная гипогликемия не может определяться каким-либо показателем, применимым к отдельно взятому больному. Скорее, это показатель, являющийся уникальным у каждого индивидуума, который определяется состоянием его физиологической зрелости, ее изменением и влиянием патологии. Исходя из этого, гипогликемия может быть определена как та концентрация глюкозы в плазме крови, при которой больной демонстрирует уникальную патологическую реакцию, вызванную неадекватной доставкой глюкозы к органам, например ЦНС. В настоящее время не существует простых методов, позволяющих оценить адекватность доставки глюкозы отдельно взятым органам. Кроме того, не существует данных, позволяющих определить ту концентрацию глюкозы и продолжительность гипогликемии, которые влекут за собой поражение функций ЦНС». Тем не менее, в заключении они указывают, что безопасный уровень глюкозы в ранний неонатальный период вне зависимости от срока гестации составляет 2,5 ммоль/л. Иными словами, гипогликемия с клиническими проявлениями характеризует неспособность организма на фоне патологии сохранять гомеостаз и обеспечить сохранение обмена в жизненно важных функциональных системах организма.

Но даже в этом заключении имеются определенные противоречия. Дело в том, что в том же докладе экспертов ВОЗ, подтвержденные позже различными исследователями приводятся концентрации глюкозы в крови у новорожденных, которые ниже, чем общепринятые в настоящее время.

Конечно, по представлениям, сложившимся в нашей стране в настоящее время, уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л даже у доношенного ребенка — гипогликемия. Но считать ли ее «болезнью», если она протекает бессимптомно? Представляется, что необходимо помнить, что снижение концентрации глюкозы крови в течение одного-двух часов после рождения отмечается у всех млекопитающих и отражает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Одновременно со снижением концентрации глюкозы повышается содержание кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот. В нашей стране традиционно такие состояния называются «пограничными». Естественно, хотелось бы определиться «когда ребенок выходит за границу»? Вероятно, сделать это в ближайшее время не получиться. И выходом из этого «тупика», по нашему мнению, является выделение «групп риска» или тех новорожденных, которым требуется мониторирование концентрации глюкозы крови. Какие же уровни глюкозы встречаются у новорожденных детей? Как мы уже указывали, этому вопросу посвящено большое количество исследований, в том числе, проведенных и в последнее десятилетие.

Hoseth Е. et al. [108] определили уровень глюкозы у 223 здоровых доношенных детей в течение первых 96 часов жизни. Результаты их исследования представлены на рисунке 6.

Как видно из рисунка 6, средняя концентрация глюкозы крови в первые сутки составила 3,1 ммоль/л. Авторы не обнаружили достоверной разницы между мальчиками и девочкам, детьми, рожденными вагинально и путем операции кесарева сечения, от курящих и не курящих матерей и т. д.

Всего два ребенка из обследованных имели однократное снижение глюкозы менее 2,0 ммоль/л. Примерно такие же концентрации глюкозы крови получили Diwakar К. К., Sasidhar М. V. в 2002 году [71] (табл. 2), обследовав 200 здоровых доношенных детей.