Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей
Шрифт:
Недавно описаны случаи гипогликемии у новорожденных детей, родившихся от матерей больных эпилепсией и получавших противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, фенитоин) во время беременности (Coban D. et al., 2010) [50].
Частота
Корблант М., определявший гипогликемию как концентрацию глюкозы крови менее 30 мг% (1,67 ммоль/л) в первые 72 часа жизни, обнаружил ее у 4,4%о всех живорожденных.
В 1971 году Lubchenco L. О. и Bard Н. [136], используя критерии Корбланта М., выявили гипогликемии у новорожденных с большей частотой. Так, они обнаружили, что если скрининг проводился в первые 6 часов жизни, то гипогликемия выявлялась у 11,4 % всех живорожденных новорожденных. У недоношенных —
Что касается работ последних десятилетий, то, взяв за критерий уровень глюкозы 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни, Anderson D. М. с соавторами [27] обнаружили гипогликемию у 38 % всех новорожденных. Особенно часто гипогликемия отмечена у охлажденных детей. Показано, что если ректальная температура у новорожденных ниже 35 °C, то гипогликемия встречается у 57 % детей. На наш взгляд, это очень важное исследование, показавшее, что гипогликемия, как правило, вторична, т. е. сначала нарушается способность поддерживать температурный баланс и лишь потом способность сохранять нормогликемию.
Таблица 4 Частота гипогликемии у новорожденных в Непале (Pal D. К. et al., 2000) [169]
В 2000 году Pal D. К. с соавторами [169] опубликовали данные, полученные при обследовании 578 новорожденных детей в Непале. По их данным, гипогликемия встречается не менее чем у 40 % детей (табл. 4).
Osier F. с соавторами [163], обследовавшие 3742 детей в 2003 году в Кении, установили, что у 23 % новорожденных, поступивших в больницу, была зарегистрирована гипогликемия. Смертность у них была 45,2 %, по сравнению с 19,6 % у «нормогликемичных» новорожденных (р < 0,001). Гипергликемия обнаружена у 2,7 % детей и была связана с более высокой смертностью, чем у «нормогликемичных» детей: у 14,0 % против 3,8 % соответственно (р< 0,001).
Hewitt V. с соавторами [105] указывают, что частота гипогликемии, определенная как концентрация глюкозы менее 1,1 ммоль/л у доношенных детей, составляет от 1 до 5 случаев на 1000 живорожденных детей.
Mejri А. с соавторами из Монреаля, обследовав в 2010 году 187 доношенных детей, родившихся с массой тела ниже 10 перцентиля, обнаружили гипогликемию (глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л) у 22 % младенцев. Средние значения (± SD) составили 2,1 ±0,4 ммоль/л (диапазон колебаний от 0,6 до 2,5 ммоль/л). Указанные исследователи отмечают, что у 56 % детей зарегистрирован только один эпизод гипогликемии и у большинства из них снижение концентрации глюкозы отмечено в первые 12 часов жизни (рис. 8). Только у четверых детей с низкими уровнями глюкозы отмечены клинические проявления гипогликемии (тремор и тахипноэ). У двоих детей выявлено по одному эпизоду гипогликемии (у одного — в 4 часа жизни, у второго — в 11 часов). У обоих уровень глюкозы был 2,5 ммоль/л. Еще у двух детей было 3 эпизода гипогликемии, уровень глюкозы, при котором появилась клиника, был равен 1,8 и 1,9 ммоль/л соответственно. Только один ребенок из четверых потребовал для коррекции гипогликемии внутривенного введения глюкозы. В заключение работы авторы указывают, что, возможно, если брать пороговый уровень глюкозы равным 2,6 ммоль/л, то количество детей с диагнозом «неонатальная гипогликемия» будет неоправданно завышенным и указанная концентрация не позволяет выявить детей с клинически значимой гипогликемией. Они также отмечают, что если использовать критерии Lubchenco L. О. и Bard Н., предложенные в 1971 году, то частота выявленных гипогликемий составит в данной группе детей 5,3 %.
Рис. 8. Частота развития гипогликемии в зависимости от возраста ребенка (Mejri A. et al., 2010) [146]. Черные кружочки —
По мнению большинства исследователей [18, 55, 89, 199], низкие концентрации глюкозы крови значительно чаще встречаются у недоношенных и больных детей.
В работах нашей группы (2004–2005) исследована частота гипогликемий у новорожденных с инфекционными заболеваниями (табл. 5) [7, 19], исходя из критериев, предложенных Н. П. Шабаловым в 2000 году. Напомним, что до середины прошлого десятилетия критерием гипогликемии у новорожденных в нашей стране был уровень глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л. Как видно из таблицы 5, она чаще встречается у недоношенных детей с гиперэргическим вариантом сепсиса.
Интересно, что на диагностическую ценность гипогликемии при рано начинающемся неонатальном сепсисе, указывают Campos D. Р. с соавторами [49] из Бразилии в 2010 году. Кроме того, установлено, что гипогликемия в сочетании с некоторыми другими лабораторными факторами (концентрация СРБ, количество лейкоцитов и тромбоцитов) может служить фактором, позволяющим оценить эффективность антибактериальной терапии [148].
Классификация неонатальных гипогликемий
Как известно, существуют две классификации неонатальных гипогликемий: клиническая и патогенетическая [18]. Обе они приводятся в указанном руководстве, а также в нашей работе, опубликованной в 2011 году [6].
Таблица 5
Частота нарушений обмена глюкозы у детей с инфекционной патологией
(Иванов Д. О., 2004–2005) [7,19].
Мы приведем только клиническую классификацию, предложенную Корнблат М. и Швартц Р. в 1976 году. В 1993 году они внесли в нее некоторые изменения. На наш взгляд, данная классификация наиболее полно отражает большинство клинических ситуаций, встречающихся в неонатальный период.
Клиническая классификация неонатальных гипогликемий (Cornblath & Schwartz, 1993)
1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни). Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией.
2. Классическая транзиторная гипогликемия (12–48 часов жизни). Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы, новорожденные с полицитемией.
3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста). Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузии глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.
4. Персистирующая гипогликемия (после 7-х суток жизни).
Причины:
1) Дефицит гормонов:
• гипопитуитаризм;
• дефицит глюкагона;
• дефицит гормона роста;
• дефицит кортизола;
• сниженная чувствительность к адренокортикотропному гормону.
2) Гиперинсулинизм:
• синдром Беквита-Видемана;
• гиперплазия или аденома клеток островков Лангерганса;
• синдром «дизрегуляции» -клеток.
3) Болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот:
• болезнь кленового сиропа;
• метилмалоновая ацидемия;
• пропионовая ацидемия;
• тирозинемия.
4) Болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот:
• дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А, длинно— и короткоцепочечных жирных кислот.
5) Болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью:
• I тип гликогенной болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы)
• галактоземия;
• дефицит гликогенсинтетазы;
• дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы.