Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Шрифт:
Спонтанные роды, целостность околоплодных оболочек и антенатальное введение стероидов уменьшали частоту развития гипотермии в данной группе детей. Среднетяжелая гипотермия (по критериям ВОЗ) коррелировала с развитием ВЖК у новорожденных, а тяжелая – с риском смертельного исхода.
Вообще, на возникновение гипотермии у новорожденных влияют многочисленные факторы, о которых мы порой даже не задумываемся в повседневной клинической практике. Выше, например, мы указали – кесарево сечение. Но оказалось важен не только факт операции, но и способ анестезии при ней. Установлено (Yentur Е. A. et al., 2009), что новорожденные дети женщин, роды которых проходили с эпидуральной анестезией, чаще имеют низкие показатели температуры, чем младенцы, родившиеся от матерей, которым проводился «общий» наркоз (см. таблицу 10). Возможно, это связано с объемом и температурой переливаемой жидкости, поскольку есть исследования, продемонстрировавшие (Yokoyama К. et al., 2009), что переливание подогретых растворов как коллоидов, так и кристаллоидов во время операции кесарева сечения женщине, снижает частоту гипотермии у новорожденных.
Таким образом, масштабные научные работы, проведенные зарубежом, показывают высокую распространенность неонатальной гипотермии. И все это в теплых США, Мексике, Непале, Франции, Зимбабве и т. д. А что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермийТаблица 10 Показатели у новорожденных детей, родившихся от матерей, получавших различные формы анестезии (Yentur Е. A. et al., 2009)
А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования для проведения внутригоспитальной и межгоспитальной транспортировки, распространяются все шире и шире. Хотя уже 20 лет назад А. П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВчИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством “целителей” – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства… И тезис “спешите пользоваться новым лекарством, пока оно помогает” вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит». Дай Бог, чтобы в ближайшее время ситуация изменилась. По крайней мере, позитивные сдвиги без сомнения есть. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии у новорожденных выше, чем указывают Ji X. С. et al. Так, при исследовании больных, заболевших сепсисом в неонатальный период, мы установили следующие закономерности (табл. 11). Как видно из таблицы, гипотермия отмечена у 9-88 % детей, заболевших неонатальным сепсисом. Особенно часто она встречается у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Аналогичные данные получили
Таблица 11 Частота нарушений терморегуляции у детей с различной инфекционной патологией в разгар процесса (Иванов Д. О., 2002)
Al Jarousha А. М. et al. из Израиля в 2008 году, обследовав детей, заболевших сепсисом, вызванным Serratia marcescens. Гипотермия являлась одним из наиболее часто встречающихся клинических признаков. Она отмечена у 38 % заболевших детей. Чаще встречалась только желтуха (у 42 %).
К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия, возникшая у новорожденных, не учитывается. Иногда ее проявления трактуются как склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т. д. В этой связи хотелось бы отметить, что в реанимациионных отделениях Санкт-Петербурга в последние 5-10 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат… негигиенического ухода за недоносками. Лечение: первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае окружить грелками» (Гундобин Н. П., 1907). Salge А. В. (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела как признак слабого обмена веществ играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно, и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т. п. нисколько не улучшаются».
Поэтому необходимо сразу же оговориться: на наш взгляд, целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса – это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозо-электролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка и т. д., поскольку температурный гомеостаз, отражает «общий» гомеостаз организма. Для того чтобы это представить в полном объеме, необходимо кратко остановиться на патогенезе гипотермии у новорожденных детей. Возможно, что читателю покажется излишним и несколько утомительным описание этих механизмов в данной монографии, но только знание их позволяет выбрать правильную терапевтическую тактику при нарушениях теплового баланса у новорожденных.3.3. Патогенез гипотермии у новорожденных
Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии, у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. Хотелось бы отметить, что когда мы говорим об особенностях и предрасположенности новорожденного к различным состояниям, мы не имеем ввиду «незрелость» новорожденных детей. Здоровый новорожденный ребенок «зрел» к тому периоду жизни, в котором он находится. Он имеет специфику всех функциональных систем, в том числе и терморегуляции. Но особенности имеют и взрослые. Мы же не говорим об их «незрелости», хотя некоторые явно не очень «зрелы к сроку гестации». Другой вопрос, что характерные черты, имеющиеся у новорожденных, предрасполагают их к развитию некоторых патологических состояний, в том числе охлаждению. Более того, задачи, стоящие перед организмом новорожденного, особенно недоношенного, гораздо сложнее, чем перед организмом взрослого, исключением не является и сохранение теплового баланса.
Вероятно, когда пишут или говорят о недоразвитости систем терморегуляции у новорожденного ребенка, исходят из того, что организм младенца обеспечивает свои потребности в термогенезе с помощью «недрожательного механизма», а его интенсивность невозможно зарегистрировать без проведения специальных тестов. Итак, факторы предрасположенности..
В таблице 12 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Данные, приведенные в таблице 12 показывают, что площадь поверхности головы у новорожденного больше в 2–2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией. Кроме того, соотношение между поверхностью и объемом тела
Таблица 12
Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей,%
(Блохин В. Н., 1955)Строение кожи новорожденного ребенка имеет особенности, в частности она очень, по сравнению со взрослыми, тонка и практически не имеет изолирующей прослойки жира. Поэтому даже если сосуды кожи находятся в состоянии максимального спазма, но это не может ограничить потери из организма во внешнею среду, как это происходит у взрослых. Вазоконстрикция сосудов кожи и максимальное терморегуляторное теплообразование у новорожденных происходят при более высокой температуре кожи (около 23–24 °C), чем у взрослых.
У недоношенных детей очень маленькие запасы «бурого жира» (не более 2 % от массы тела), что делает их особенно уязвимыми к охлаждению.
При охлаждении, имея такие особенности, организм новорожденного должен увеличивать выработку тепла в 4–5 раз больше, а недоношенного – в 10 раз больше, чем организм взрослого. А длительно это сделать невозможно, поэтому младенцы и склонны к нарушению теплообразования, а, соответственно, охлаждению, как в общем-то и перегреванию. Правда, в последнем случае, это обусловлено другими особенностями организма новорожденного. Но об этом ниже.
Причинами расстройства механизма теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния и нозологические формы, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии:
• глубокая незрелость и недоношенность;
• постгипоксический синдром;
• внутричерепные кровоизлияния;
• пороки развития головного мозга;
• нарушения баланса глюкозы (гипогликемия и гипергликемия);
нарушение функции ЦНС;
• гиповолемия;
• инфекционные осложнения.
В развитии гипотермии различают две стадии. В первую стадию (компенсации), несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела не снижается, а поддерживается на достаточно высоком уровне благодаря компенсаторным реакциям, рассмотренным выше. Но уже в этой стадии увеличивается потребление кислорода организмом и растут энергетические затраты на продукцию тепла (падение температуры на 1 °C приводит к трехкратному повышению потребности в кислороде). Этот факт был известен давно и нашел отражение в клинических наблюдениях: «Ввиду того, что недоноски плохо приспособляются к окружающей среде, следует избегать у них всякого, даже временного охлаждения. Если оно наступило, то последствием является не только падение температуры тела, но также остановка или даже убыль веса, т. е. мы видим, что при нарушении обмена веществ прежде всего приостанавливается прирост тела» (Salge В., 1912). Понять, почему это происходит, легко, достаточно взглянуть на таблицу 13. Видно, что если на поддержание жизнедеятельности тратится 40–50 ккал/кг, то на компенсацию холодовых потерь – до 70 ккал/кг.
Таким образом, у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен, что прежде всего будет сказываться на прибавках в весе новорожденного. Если же Холодовой фактор будет продолжать действовать, то это уже будет приводить к задержке развития и не только физического, но и психомоторного.
Повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, повышенным потребностям ее введения, таким образом, может страдать водный баланс, приводя к нарушениям гемодинамики и функциям почек.
Еще раз считаем необходимым подчеркнуть, что у новорожденных компенсаторные реакции, позволяющие компенсировать потери тепла, развиты недостаточно и быстро истощаются.
Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. Патогенез этой стадии представлен на рисунке 24.Таблица 13 Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка
Рис. 24. Патогенез гипотермии новорожденных (Шабалов Н. П., 2009)
В этом периоде отмечается периферическая вазоконстрикция, снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии, хотя у глубоконедоношенных детей может быть и тахикардия (Knobel R. В. et al., 2010). Нарастает гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».
При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным, впоследствии в области термического поражения развивается склерема (очерствение кожи).
Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, тотальной склереме, отекам, желтухе. Нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Может возникать геморрагический синдром, особенно часто легочные кровотечения.
Описанная картина соответствует развитию шока, поэтому часто гипотермию называют Холодовой травмой.3.4. Клиника гипотермии у новорожденных
Соответственно стадиям патогенеза можно выделить и клинические признаки (ранние и поздние). Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:
• стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела). Очень показательны фотографии больных при охлаждении, сделанные инфракрасной камерой (см. рисунок 20, стр.54);
• снижение двигательной активности, слабый крик, плохое сосание;
• синдром угнетения ЦНС;
• «мраморность» кожных покровов.
Поздние клинические признаки гипотермии:
температура тела менее 35,5-36,0 °C;
• синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности, вплоть до комы;
• нарушения обмена глюкозы (гипогликемия и гипергликемия);
• метаболический ацидоз (спазм периферических сосудов, анаэробный метаболизм, накопление продуктов кислот);
• ДН различной степени выраженности, обусловленная повышенной потребностью в кислороде (спазм легочных сосудов, увеличение праволевого шунта), приводящая к развитию персистирующей легочной гипертензии;
• ССН, обусловленная нарушениями сердечного ритма;
• снижение темпов роста при высоком уровне метаболизма;
• нарушение свертывания крови и патология тромбоцитов, приводящая к возникновению тромбогеморрагического синдрома, в том числе и ВЖК;
• шок;
• апноэ;
• снижение диуреза (в наиболее тяжелых случаях ОПН), отеки и склерема, обусловленные нарушениями микроциркуляции;
• желтуха.
3.5. Профилактика гипотермии