Не в себе. Учение о галлюцинациях
Шрифт:
Но при наличии общих условий, необходимых для развития галлюцинаций, они могут способствовать их появлению. В особенности это возможно, когда шумы стоят в связи с поражением нервного аппарата. Все эти шумы гораздо сильнее ночью в тишине, в условиях наступающей темноты; они как бы заглушаются обычными дневными шумами. Неслучайно, что это наблюдается и по отношению ко многим случаям галлюцинаций, которые усиливаются ночью. Возможно, что это явление имеет место как раз у тех шизофреников, которые лучше себя чувствуют в шуме беспокойного отделения и сами просят перевести их обратно, когда их помещают в более покойные условия.
Роль местных изменений слухового аппарата в возникновении галлюцинаций очень ясна в следующем нашем случае
Больной 45 лет, из наследственно не отягощенной семьи, хозяйственник. Всегда обладал хорошим здоровьем. 12 лет назад имело место специфическое заражение. Проделал в течение ближайших 3 лет несколько курсов лечения. Умеренный алкоголик. Последние два года стал жаловаться на головные боли, шум в ушах и ослабление слуха, в особенности слева. С год наблюдались раздражительность, ослабление памяти. Последние месяцы стало трудно работать,
В клинике наблюдалось следующее. Зрачки неравномерны, реакция на свет ослаблена. Паретичность [50] лицевой мускулатуры. Речь не вполне внятна, на длинных словах спотыкание. Дрожание языка и рук.
Коленные рефлексы повышены. Удовлетворительно ориентируется в окружающем. Жалуется на головные боли, шум в ушах. Хотя соглашается с тем, что ему необходимо лечение, но ясного сознания болезненности своего состояния нет. Причину болезни видит в переутомлении. Круг интересов сужен. Плохо разбирается в политических событиях. Мало интересуется окружающим. Память ослаблена, главным образом в смысле неточного указания дат. Настроение неустойчивое с колебаниями в сторону тоскливости и раздражительности. Ослабление слуха слева отиатр ставит в связь со специфическим поражением внутреннего уха. Жалуется на шум в голове и левом ухе, постоянный, но с колебаниями в интенсивности.
50
Паретичность – частичная неподвижность мышц вследствие пареза
Ввиду наличия этих явлений, которые нужно оценивать как начальную стадию прогрессивного паралича, тем более что за это говорят и данные исследования ликвора, было проведено малярийное лечение.
Оно переносилось больным довольно хорошо, но после 5-го приступа усилились шумы в ушах, главным образом в левом ухе, и появились голоса, которых раньше совершенно не было. В течение ближайших недель они несколько усилились, а потом приняли стационарный характер. Голоса слышались только в левом ухе, причем они иногда воспринимались внутри, чаще больному казалось, что ему говорит кто-то в ухо извне, но определенной проекции в окружающем пространстве голоса не получали.
Галлюцинации носили почти исключительно характер голосов. Больной постоянно слышал бранные слова по своему адресу, эта брань была так обильна и разнообразна, что он говорил, что раньше никогда не представлял себе ничего подобного.
Содержание слышимого цинично, часто даже совершенно не передаваемо. Больному припоминают его ошибки в прошлом и, извращая действительность, говорят о них как о тягчайших преступлениях. Содержание слышимого не имеет какого-либо отношения к мыслям больного, не представляет их повторения, эха мыслей. Голоса слышатся громко, с отдачей во всей голове, которая при усилении голосов начинает болеть еще сильнее. В то же время больной сознает, что все это ему только кажется и что в действительности никаких людей, которые его бранят, нет, но иногда он начинает верить в их реальность. Голоса очень мучительны для больного, так как не дают ему чем-нибудь заниматься. В дальнейшем голоса стали несколько менее интенсивны, и больной до известной степени привык к ним. В течение ближайших месяцев они не исчезали, несмотря на некоторое улучшение памяти и уменьшение головных болей.
Этот случай нужно трактовать как прогрессивный паралич, давший под влиянием малярийного лечения, с одной стороны, улучшение общего состояния, с другой – обострение местных явлений, по существу сифилитического характера. В известной степени случай этот подходит под схему превращения под влиянием гипертермической терапии картины паралича в сифилис мозга. Каков характер наблюдаемых здесь оптических феноменов? Это, конечно, не просто усиление шумов. Налицо имеются определенные слуховые образы, больной слышит ясно бранные слова, очень разнообразные, многочисленные, хотя и однообразные по своему неприятному для него характеру. То, что больной не считает их реальной действительностью, заставляет относить их не к истинным галлюцинациям, а скорее к галлюцинозам. Последние характеризуются именно тем, что больной относится к ним критически и при них не наблюдается других явлений психического расстройства, тем, что они могут переноситься во внешнее пространство, но никогда не имеют знака реальности. Заслуживает внимания их локальность, они слышатся с левой стороны и именно в самом ухе, точно кто-то произносит бранные слова, наклоняясь к уху. Они не ассимилируются, в отличие от истинных галлюцинаций, с реальными звуками в окружающем пространстве, не фиксируются строго в одном определенном пункте, а приурочиваются вообще к левой стороне, центрируясь около левого наружного слухового прохода. Эта локальная связанность слуховых галлюцинаций прямо указывает на определяющую роль специфического процесса в слуховом аппарате. За это же говорит самое первое появление галлюцинаций (в связи с обострением после малярийного лечения) вместе с усилением шумов, как бы вырастанием из них.
В этом случае, таким образом, можно говорить о строгой обусловленности галлюцинаторных расстройств местными изменениями, о локальном галлюцинозе. Местными изменениями обусловливается и его структура – однообразие образов не только в том смысле, что это исключительно слуховые образы, но и в смысле однотипности и стационарности. Но во всех этих случаях речь идет все-таки не об истинных или аутоптических галлюцинациях, как их называют Клод и Эй. Такие случаи говорят о том, что местные изменения чувствующих путей имеют большое значение для оформления, видимо, и для генеза галлюцинаций, хотя не заключают в себе всего для этого необходимого. В нашем случае, кроме того, дело ограничивается изменениями преимущественно в периферическом отрезке чувствующего слухового пути. Для образования галлюцинаций в собственном смысле необходимы еще какие-то другие условия. Выше мы констатировали, что при органических заболеваниях галлюцинации наблюдаются в тех случаях, когда местные изменения комбинируются с общими. Естественно предположить, что в рассматриваемом нами случае дело не дошло
В своей работе о галлюцинациях в детском возрасте мы указывали на это по отношению к врожденному слабоумию. Галлюцинации редки при грубых деструктивных процессах. Если же они встречаются все-таки при грубых заболеваниях мозга, то, как правило, лишь в начале заболевания, когда преобладают явления раздражения. Они исчезают по мере деструкции и обнаружения психического распада. Так было и в нашем первом случае у больного с артериосклерозом и карциномой. Этот факт заслуживает того, чтобы на нем остановиться. Если дело не в грубых и диффузных изменениях, то, очевидно, возникновение галлюцинаций нужно связывать с более тонкими и систематизированными в каком-то направлении изменениями. Известную ориентировку в этом отношении дает тот факт, что слуховые галлюцинации особенно часты при поражениях височных долей. Но дело не только в опухолях. Многочисленные картины нейролюэса также представляют различные сочетания местных изменений с общими и поэтому имеют в данном случае интерес. Благодаря своей особой динамике они имеют для изучения галлюцинаторных расстройств некоторое преимущество перед опухолями. Возможность терапевтического вмешательства с изменением взаимоотношений местного и общего, в частности, может дать нечто новое. Это относится и к последнему нашему больному. У него галлюцинации появились как раз не тогда, когда собственно паралитические изменения были более выражены, а тогда, когда они несколько сгладились и в то же время обострились явления местного раздражения. Это соответствует повседневному клиническому наблюдению. Известно, что галлюцинации гораздо чаще встречаются при сифилисе мозга как таковом, а не при прогрессивном параличе; при последнем же галлюцинации бывают преимущественно вызванных малярией. Но и при прогрессивном параличе тоже приходится считаться с заинтересованностью местных отделов. Можно говорить об определенной закономерности, так как здесь, как при мозговых опухолях, в случаях со слуховыми галлюцинациями наибольшую роль играют височные доли. В психиатрической клинике 2-го ММИ К. А. Скворцов наблюдал ряд случаев слуховых галлюцинаций при сифилисе мозга и во всех случаях констатировал изменение слуха: иногда вследствие поражения среднего уха, а главное кохлеарного нерва [51] . В одном случае под влиянием привитой малярии галлюцинации резко обострились, в другом они стали слабее после поясничного прокола. Больная, страдавшая бредовыми идеями, говорила, что, вероятно, «радио перенесли в другое место». Прежде голоса слышались в теменной области, после пункции все голоса перешли в область правого сосцевидного отростка и затем сосредоточились, как у нашего пациента, в области правого наружного слухового прохода.
51
Преддверно-улитковый нерв (кохлеарный, слуховой) – (VIII пара черепных нервов) нерв специальной чувствительности, отвечающий за передачу слуховых импульсов, а также импульсов, исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха.
Таким образом, можно утверждать, что слуховые галлюцинации сравнительно часты при поражении височных долей, какова бы ни была их этиология. Однако височные доли – это общее топографическое понятие, оно включает в себя значительное количество образований весьма различного функционального значения.
Выше мы говорили как о несомненном факте, что одно поражение чувствующих путей, будет ли то на периферии или в центре, не в состоянии само по себе дать галлюцинаций. Для их возникновения необходимы какие-то добавочные условия, поражение каких-то других систем или, может быть, какие-то изменения, охватывающие весь мозг в целом. Целесообразно поэтому проанализировать такие случаи органических поражений, где вместе с галлюцинациями, в частности слуховыми, имеются другие изменения, могущие дать возможность судить, в какой констелляции поражение центральных сенсорных путей приводит к галлюцинациям. В этом отношении заслуживает внимания следующий больной психиатрической клиники 2-го ММИ.
Травматический синдром Кандинского – Клерамбо
Больной В. С. С. 25 лет, слесарь, 5 лет назад работал забойщиком и был засыпан породой, с месяц лежал без сознания. Через год приступил к более легкой работе. Сначала беспокоили головные боли, но потом чувствовал себя неплохо. Еще через два года начались припадки с полной потерей сознания и общими судорогами. Последний год наступило ухудшение, иногда блуждал по улицам, не отдавая себе в этом отчета. По ночам бывали кошмары. Голова стала болеть так сильно, что бывало ощущение, что выдавливает глаза. За последний год появились усиленные голод и жажда: «Желудок набит, а есть хочется». Внезапно, без всякой причины, иногда повышается на несколько часов температура до 39°. Стали отмечаться приступы потливости, сонливости, иногда полового возбуждения. У больного дефект в лобной части черепа с правой стороны. Энцефалография обнаруживает кисту в правой лобной доле, расширение третьего и боковых желудочков. Явлений пареза не отмечается. Зрение не расстроено, слух ослаблен, восприятие окружающего, особенно более сложных объектов, резко изменено. Отмечается значительная слуховая гиперестезия: ему трудно переносить шумы и громкие звуки. Часто слышит шумы, которые принимают музыкальный характер.