Не в себе. Учение о галлюцинациях
Шрифт:
Состояние возбуждения продолжалось у больной около 4 часов. На другой день она стала спокойнее, лежала в постели, полузакрыв лицо одеялом, что-то говорила, с кем-то вела беседу. Врача встретила настороженно, спросила: «Кто вы такая?» Ориентировалась в месте не совсем точно, не знала, действительно ли находится в больнице и какой именно. Врача и няню спрашивала: «Что вы здесь делаете? Работаете?» Во времени не ориентировалась, называла 1916 год, месяц «зимний». Сама, начав рассказывать о пережитых ею неприятностях, сообщила следующее. После операции в комнату явились какие-то люди, дети. Сколько их было, не знает, наверное много. Незнакомые люди отвели ее в пустую большую комнату, где лежал на кушетке мужчина средних лет в белом халате. Он стал задавать ей вопросы: откуда она приехала, где родилась, есть ли у нее дочери, замужем ли они. Эти вопросы показались ей подозрительными. Она стала просить отвести ее в палату. На это мужчина «ехидно» засмеялся и вышел из комнаты, заперев за собой дверь на ключ. Больная пыталась открыть дверь, стучала в нее, подходила к окнам, пробовала, заперты ли они, высоко ли расположены. Высота показалась ей небольшой, и она решила разбить окно и убежать. В этот момент дверь открылась и вошла молодая женщина, которая стала цинично больную ругать, в чем-то обвинять ее. Больная обратилась к незнакомке с просьбой отпустить ее, ведь она старенькая, слабенькая, после операции должна быть в палате, в больнице. Женщина продолжала цинично ругать ее, при этом схватила за руки и насильно перевела в какую-то другую, несколько меньшую комнату. Туда сейчас же явилась еще одна женщина, тоже молодая,
Интеллект больной резко снижен. Не знает основных событий из общественной и политической жизни. Память у нее расстроена главным образом на недавнее прошлое, на текущие события. Не помнит, что ела вчера, сегодня, не может запомнить имени врача, из названных пяти чисел не запоминает ни одного, совершенно не может передать содержание только что рассказанного ей рассказа. Эмоционально слабодушна, тревожна, несколько напряжена. Почти ни минуты не остается покойна, жестикулирует или встает и вновь ложится.
У больной до операции была довольно ясная картина старческого слабоумия с обычными для этой болезни страхами и бредом воровства, но у нее никогда не наблюдалось зрительных или каких-либо иных галлюцинаций. Возбуждение, которое развилось через 6 часов после операции, носило галлюцинаторный характер. Пока больная находилась в этом состоянии, с нею трудно было войти в контакт, но ее поведение можно было понять только как реакцию на устрашающие галлюцинаторные переживания слухового и зрительного характера. Ее оборонительные движения, попытки залезать под кровать, разговоры с кем-то, просьбы о пощаде говорят об этом с несомненностью. Более определенно о содержании галлюцинаций можно было судить на следующий день, когда она рассказывала о перенесенных ею страхах. Ее реакция носит характер известной стилизации, причем содержание своих галлюцинаторных переживаний она переплетает с ложными воспоминаниями, припоминая и бредовым образом перетолковывая действительные события, имевшие место еще до операции. Рассказы больной на следующий день представляли некритическую передачу содержания галлюцинаций с добавлениями, идущими в направлении дальнейшего развития ее бреда преследования. Если раньше были только мысли о воровстве, в котором она подозревала домашнюю работницу, то теперь появились грабители, в существовании которых она осталась убежденной и после того, как галлюцинации исчезли. Нельзя считать случайным, что в смысле содержания галлюцинации больной и ее бредовые идеи идут в одном направлении. И бред, и галлюцинации являются как бы двумя возможностями в развитии одних и тех же представлений. Наличие бреда, хотя до операции и недостаточно оформленного, здесь, видимо, нужно считать основным явлением, обнаруживающим тенденцию к всё большему развитию. Галлюцинаторные расстройства были только временным эпизодом на фоне идущего вперед процесса бредообразования. Его непосредственная связь с операцией, быстрое появление после нее и такое же быстрое исчезновение заставляют считать его реактивным, в своем существе стоящим в зависимости от каких-то сдвигов в организме, обусловленных операцией. Какие моменты здесь могли играть роль в возникновении галлюцинаций? Кратковременность последних говорит о том, что в данном случае можно думать только о временных моментах.
Страх перед операцией, страх ослепнуть мог усилиться после операции, когда больная лежала с повязкой на глазах. Это положение могло усилить ее страх, хотя во время самой операции и непосредственно после нее она была покойна. Могло играть роль давление на глаза, связанное отчасти с самой операцией и в особенности вызванное повязкой. Затем нужно иметь в виду, что проприоцепция глаза была изменена и впрыскиванием эзерина. Однако большую роль сыграло общее психическое состояние больной – готовность видеть врагов, наличие которых она подозревала. При таких условиях, если операция сыграла какую-то роль, то едва ли ее можно приписать катаракте самой по себе.
Галлюцинации типа Шарля Боннэ
Если нет общих условий, как это было у нашей пациентки, то поражение того или другого органа чувств даже в старческом возрасте настолько редко дает галлюцинаторные картины, что такие случаи описываются. Сюда относится галлюцинаторный синдром, называемый по предложению де Морзье именем натуралиста XVII столетия Шарля Боннэ [37] . Последний наблюдал у своего 89-летнего деда, страдавшего катарактой, видения (животных и птиц). Понятия о галлюцинациях не было в то время, равно как не было точных сведений о том, что они имеют анатомо-физиологическое отношение в мозгу. Боннэ думал о физических внутренних причинах, действующих на чувствительные волокна, благодаря чему в «душе появляются образы различных предметов с такой живостью, как будто на эти волокна воздействовали сами предметы». Е. А. Попов в своей работе, посвященной галлюцинациям, мог описать около 10 таких случаев. В одном из них женщина 70 лет с глаукомой сначала перед сном, а после и в дневное время видела фигуры людей, они были в ярко окрашенных одеждах, двигались в разные стороны, поднимались, опускались, иногда перед ней развертывались целые сцены, она видела подъезжающую карету, в которой сидела женщина в красивой шляпе. Подчеркивается, что в этом случае, как и в других, психика была в общем интактна [38] . Более или менее общим для всех случаев является поражение того или другого органа чувств.
37
Шарль Бонне (1720–1793) – швейцарский натуралист и философ. В 1760 г. он описал состояние, называемое теперь синдромом Шарля Бонне, в котором яркие, сложные визуальные галлюцинации (фиктивные визуальные образы) проявляются у психологически нормальных людей. (Он задокументировал это у своего 87-летнего дедушки, который был практически слепым из-за катаракты обоих глаз, но различал образы мужчин, женщин, птиц, повозок, зданий, строений, гобеленов.) Большинство страдающих синдромом – это пожилые люди с дефектами зрения, однако явление наблюдается не только у престарелых или тех, у кого нарушение зрения, синдром может быть вызван повреждением других частей зрительного пути или головного мозга.
38
Интактный (лат. intactus –
Е. А. Попов сообщает о двух случаях, где поражен был орган слуха. В одном из них больной 66 лет с ослаблением слуха (больше справа) преимущественно днем в тишине слышал голоса, шум толпы как бы при пожаре, музыку; голоса слышались и внутри головы, притом только справа. После появились и зрительные галлюцинации: какое-то мелькание перед глазами, черные тени. Другая больная страдала отосклерозом. Голоса она слышала главным образом сверху, часто детские голоса, иногда это были крики животных.
Интересно в этом случае содержание галлюцинаций: голоса говорили больной о возвращении сына, которого она ожидала. Этот момент – общность содержания галлюцинаций с направлением мыслей – должен считаться чем-то обычным.
Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки
Особенно большой интерес представляют такие случаи, когда галлюцинаторные расстройства можно поставить в связь с поражением самих воспринимающих нервных аппаратов глаза или уха. В этом отношении заслуживает большого внимания самонаблюдение А. Пика [39] , подробно им описанное в одной из его работ. Пику за год до обнаружения у него зрительных галлюцинаций была сделана операция катаракты правого глаза. В связи с травмой у него развилась отслойка сетчатки того же глаза. Во время лечения (введением под соединительно-тканую оболочку глаза физиологического раствора) стали наблюдаться своеобразные зрительные феномены. Когда Пик смотрел на освещенную белую поверхность, неожиданно для него на ней появилось имя знакомого ему врача, о котором он последнее время не думал. Потом стали видеться короткие сочетания букв, похожие на окончания слов или короткие бессмысленные слова, подобные тем, которыми пользуются для исследования памяти. Эти слова или фрагменты слов виделись обычно на том, на что смотрел Пик: один раз даже на щеке сотрудника, который стоял рядом с ним. Буквы были серовато-коричневого цвета, обычно были поставлены вкось и шли, уклоняясь кверху. Если Пик смотрел на какую-нибудь темную поверхность, буквы окружались светлым ободком. Буквы изменяли свою величину при конвергенции, в особенности если она происходила быстро. Если он смотрел вдаль, буквы делались большими. Появление этих букв было для Пика совершенно неожиданно и настолько реально, что привело его в большое смущение. После он привык к этому и продолжал вести обычную работу. Видение букв для Пика носило характер полнейшей реальности, хотя он привык правильно оценивать их как болезненное явление. Эти зрительные расстройства имели черты галлюцинаций.
39
Пик Арнольд – австрийский психиатр и невропатолог (1851–1924). Его именем названа болезнь, так как 1892 году австрийский психиатр описал ее симптоматику. Нейроморфологические изменения были описаны в 1910–1911 гг. Альцгеймером, который выделил клетки и тельца Пика и указал на сочетание их с локальной мозговой атрофией в области лобных и височных долей. Поначалу болезнь рассматривали как атипичный вариант сенильного слабоумия, но позднее она была выделена в отдельную нозологическую форму.
В этом случае особенно отчетливо можно выделить роль периферического раздражения, определяющего характер галлюцинирования. Расстройства здесь очень своеобразны. Их можно называть галлюцинациями, и не без основания. Зрительные образы носят, правда, элементарный характер – видения ограничиваются различными сочетаниями букв, но они проецируются наружу, носят характер объективности, хотя у самого пациента нет веры в их реальное существование. По этому признаку их правильно относить не к истинным галлюцинациям, а к галлюцинозам или галлюциноидам. Местное появление касается только одного глаза, но расстройство носит общий характер. Буквы видятся при смотрении не одним правым глазом, а при смотрении вообще. Независимо от того, направлено ли оно на один какой-либо предмет или поверхность или нет; буквы видятся как при закрытых, так и при открытых глазах. Нужно предполагать участие в процессе зрительных путей не только сетчатки, но и более центральных отделов, включая кору. Хотя в данном случае (Пика), как и во всех случаях галлюцинирования, приходится считаться с изменениями во всем мозгу, все же акцент здесь нужно поставить на раздражении периферических зрительных путей. Соответственно этому можно было бы говорить о локальном галлюцинозе по Нодэ. Особенностью случая нужно считать элементарность галлюцинаций, то, что они носят буквенный характер. Так как это были печатные буквы в различных сочетаниях, часто окончания слов, то можно думать об участии образов воспоминания, может быть последовательных зрительных образов у человека, постоянно имеющего дело с печатным материалом, причем местное раздражение сообщало им чувственный характер, а изменение проприоцепции способствовало их проецированию.
Галлюцинации у слепых
Для оценки роли сенсорных раздражений в генезе и структуре галлюцинаций особенно много дают те случаи, при которых в результате того или другого заболевания полностью выпадает зрение или слух. В особенности интересны те случаи, когда слепота или глухота являются врожденными или настолько рано приобретенными, что больному незнакомы соответствующие ощущения и представления. Для разрешения проблемы, которая по-разному решалась на разных этапах, галлюцинации – восприятия или галлюцинации – представления, эти случаи, несомненно, могут дать нечто ценное. Конечно, у слепых, равно как и у глухих, могут быть общие заболевания, ведущие к галлюцинациям по таким же причинам, как и у больных, не страдающих такими дефектами. Но если те или другие чувствующие пути поражены до полного выпадения функции, то, сравнивая различные случаи этого рода, можно ближе подойти к пониманию роли местных раздражений. До известной степени это будет метод выпадения, который так много дает в невропатологии. Кроме того, в сложных процессах зрения или слуха принимают участие не только раздражения сетчатки или кортиева органа. Приходится считаться также с участием лабиринта. Это звенья одной цепи процессов, каждый из которых имеет свои отличия, находя свое отражение в патологии. На примере старушки с галлюцинаторным синдромом, развившимся после операции катаракты, можно было отчетливо видеть роль особенностей преморбидной личности [40] . Психика слепых и глухих характеризуется вполне определенными чертами, неодинаковыми в том и другим случае. При развитии галлюцинаций у них возможно изучить влияние общего психического фона, на котором развиваются галлюцинации. Все это делает изучение галлюцинаций у слепых и глухих принципиально важным.
40
Преморбидный тип личности подразумевает ее основные черты, тип характера до того, как возникло психическое расстройство. Этот тип обычно описывается со слов как самого больного, так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психических расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации.
Нам приходилось неоднократно наблюдать душевнобольных слепых и глухих, страдающих галлюцинациями. Приведем краткое описание некоторых наблюдений.
Мужчина 21 года. В возрасте двух лет перенес корь, осложнившуюся заболеванием глаз, в результате которого ослеп. С детства занимался нищенством. Нигде не учился. С 16 лет сильно пил, раза два в неделю бывал пьян. Год назад в пьяной драке получил сильный ушиб головы, но сознания не терял. Последние две недели пил особенно сильно. За четыре дня до поступления в стационар утром почувствовал странный вкус во рту – жжение, причем подумал о возможности отравления. Через два дня после этого у него появился сильный страх, ему стало казаться, что его хотят убить или отравить. Ночи он не спал: все боялся, что придут его убивать. Этот страх испытывал он и по отношению к своей жене.