Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать

Офри Даниэль

Так, в указанном примере причина вполне могла быть в том, что медсестра отвечала за слишком большое количество пациентов. Либо же ход ее мыслей то и дело прерывался тревожными сигналами. Также всему виной могли стать схожие названия препаратов. Или в каждой палате лекарства размещались в разных местах. Либо в ярком свете флуоресцентных ламп было попросту невозможно прочитать надпись на чрезмерно блестящей этикетке. Если обычной реакцией больниц было наказание медсестры или же обязательная переподготовка, то Лип хотел донести следующую мысль: если учреждение действительно хочет предотвратить ошибки в будущем, то ему следует внимательно присмотреться к существующей системе, чтобы понять, что именно сделало возможным просчет персонала. «Ошибки должны приниматься как свидетельство недостатков системы, – писал он, – а не конкретного человека».

Вторая идея, которую хотел донести Лип, заключалась в том, что ошибки в медицине неизбежны. Он назвал фундаментальной проблемой

то, что система здравоохранения «полагается на безошибочную работу медиков, вместо того чтобы допускать возможность промахов». Он был заинтригован исследованиями в области когнитивной психологии и изучения человеческого фактора (проектирование с упором на взаимодействие между человеком и машиной). Разобравшись, как думают и реагируют люди в определенных ситуациях, мы смогли бы понять, как и почему совершаем многие типичные для медицины ошибки. Вооружившись этой информацией, мы могли бы перестроить систему так, чтобы людям было труднее совершать ошибки.

Ошибки в медицине, как правило, – результат недоработок всей системы, а не отдельного врача.

Третья «идея» статьи Липа заключалась в том, что при экстраполяции данных Гарвардского исследования по смертельным осложнениям на все Соединенные Штаты число летальных исходов было бы эквивалентно количеству жертв крушения «Боинга-747» – точнее, полутора – раз в сутки! Таким образом, разрушенный самолет стал главной метафорой зарождающегося движения за безопасность пациентов.

Лип был одним из авторов революционного доклада «Людям свойственно ошибаться» для Института медицины в 1999 году. Многие считают его основополагающим документом современного движения за безопасность пациентов, о котором говорят с таким же благоговейным трепетом, как о свитках Мертвого моря [7] или Конституции США. В докладе «Людям свойственно ошибаться» подчеркивалось, что медицина должна уделять больше внимания тому, чтобы сделать систему здравоохранения более безопасной, и меньше – обвинению отдельных людей в совершенных ошибках. Текст просочился в СМИ, и в заголовки газет попала сделанная в нем оценка, согласно которой от врачебных ошибок ежегодно умирает до 98 000 американцев. О «Боинге-747» упоминали повсеместно, и броские фотографии авиакатастроф вставляли везде, где это было хоть сколько-нибудь уместно с точки зрения журналистской этики.

7

Кумранские рукописи, или свитки Мёртвого моря, – название манускриптов, обнаруженных, начиная с 1947 года, в пещерах Кумрана. Свитки, найденные в Кумране, датируются периодом с III века до н. э. по I век н. э. и имеют огромное историческое, религиозное и лингвистическое значение. Исследование рукописей подтвердило, что по крайней мере некоторые из них были написаны именно в Кумранской общине.

Между тем, вопреки распространенному мнению, работа «Людям свойственно ошибаться» не носила исследовательского характера. Никто не надевал плащ Шерлока Холмса и не выискивал отпечатки пальцев в приемных покоях больниц. Не заглядывал в операционные и не следовал по пятам за медсестрами во время обхода. Не копался в медицинских записях и не присутствовал на вскрытиях. В докладе были использованы лишь данные из вышеупомянутого Гарвардского исследования медицинской практики (будучи жителем Нью-Йорка, я считаю своим долгом отметить, что его следовало назвать Нью-Йоркским исследованием медицинской практики) и из другого похожего испытания, проведенного в Юте и Колорадо ⁸, которые были экстраполированы на всю территорию США. Повсеместно упоминаемые 98 000 смертей в год были получены в результате математического расчета, в котором Нью-Йорк приравнивался ко всей стране. Если бы США состояли исключительно из малонаселенных прямоугольных штатов, таких как Юта и Колорадо, то ежегодное число жертв врачебных ошибок составило бы 48 000. Таким образом, официальная оценка смертности от врачебных ошибок в отчете «Людям свойственно ошибаться» была такой: от 48 000 до 98 000 летальных исходов в год.

Меньшее значение было быстро утеряно в медийной шумихе, впрочем, как и почти все остальные нюансы. Теперь все только и говорили о том, что врачи ежегодно убивают 98 000 американцев. Один из самых важных факторов, проигнорированных СМИ, заключался в том, что в двух основных исследованиях, которые были взяты за основу в докладе, рассматривались госпитализированные пациенты. Большинство больных получают медицинскую помощь не в больницах, так что эти данные уже не поддаются обобщению. Госпитализированные пациенты по определению находятся в более опасном состоянии, чем население в целом, и, как правило, старше. Тяжелобольным пациентам требуется комплексное лечение, они получают больше лекарств и проходят больше процедур, в результате взаимодействуя с большим числом сотрудников, чем среднестатистический больной, – к этому факту я еще буду неоднократно возвращаться в книге. Даже если бы все эти процедуры проводились идеально на 99 %, само количество деталей, вращающихся вокруг госпитализированного

пациента, практически гарантирует, что как минимум что-то одно пойдет не по плану.

Считается, что в США ежегодно умирают до 98 000 пациентов из-за ошибок врачей.

Но так ли это?

Вторым упущенным нюансом был вопрос возможности предотвратить ошибки. В исходных работах не ставилась задача определить, какой процент ошибок можно предотвратить, – изучались медицинские осложнения и случаи врачебной халатности. Когда же исследователи захотели получить эту информацию позже, то в их распоряжении для анализа оказались лишь краткие описания истории болезни пациентов, а не исходные медицинские карты. Многие детали были утеряны, а сами ученые не смогли прийти к единодушному мнению по поводу того, какие ошибки следует считать предотвратимыми.

Более того, предотвратимые ошибки и предотвратимые смерти – это две совершенно разные вещи. Так, например, пациенту, умирающему от терминальной стадии заболевания печени, могли дать неверную дозу антибиотика. Таким образом, этот пациент столкнулся как с предотвратимой ошибкой, так и со смертью, однако эти две вещи не обязательно связаны между собой. Введение нужной дозы антибиотика – то есть предотвращение ошибки – не спасло бы пациента от смерти в связи с болезнью печени. Для того чтобы определить, действительно ли допущенный промах привел к смерти, требуется сложнейший анализ. Получается, что 98 000 умерших пациентов могли столкнуться с ошибками в процессе лечения, однако была ли их смерть вызвана этими оплошностями? Доклад «Людям свойственно ошибаться» не давал ответа на этот вопрос, а СМИ подобные детали волновали мало. Мимо таких сочных заголовков сложно было пройти.

Скорее всего, на американскую землю в результате наших злодеяний ежедневно не обрушивается по «Боингу-747» с пациентами. Предположительно, число жертв наших ошибок куда скромнее. Вместе с тем оно не равно нулю. Даже если вместо 98 000 на деле в результате врачебных ошибок ежегодно гибнет 50 000, 20 000 или 5000 пациентов, этот показатель все равно слишком большой. Кроме того, жертвы врачебных ошибок – это лишь крошечная часть всех пациентов, которые страдают от наших промахов. Что насчет тех, которые в результате ошибки пережили кровотечение, острую почечную недостаточность или тромбоз? Им был причинен серьезный вред, даже если он и не привел к смерти. Ко всему прочему, теперь мы начинаем причислять к ошибкам также неправильные диагнозы и задержку с их постановкой, тем самым расширяя территорию «предотвратимого вреда».

Таким образом, хотя доклад «Людям свойственно ошибаться», может, и не был полностью точным – а СМИ определенно лишили его всякого намека на объективный анализ, – ему удалось сосредоточить внимание как медицинских кругов, так и общественности на проблеме безопасности пациентов. Кроме того, он запустил процесс выдачи грантов, позволив исследователям заняться изучением врачебных ошибок с той же тщательностью, с которой мы исследуем другие болезни, приносящие людям вред. Наверное, от оригинала доклада «Людям свойственно ошибаться» вы не испытаете тех же чувств, что от оригинала «Белого альбома» [8] The Beatles, однако он в итоге сыграл важную роль, положив начало движению за безопасность пациентов.

8

The Beatles (также известен как White Album; с англ. – «Белый альбом») – десятый студийный альбом The Beatles и единственный двойной релиз группы. Альбом, выпущенный в 1968 году, более известен как «Белый альбом» из-за своей белой обложки, на которой нет ничего, кроме названия группы (на ранних изданиях фигурирует еще серийный номер), и которая была разработана художником Ричардом Гамильтоном в качестве антитезы пестрому изображению на обложке предыдущей пластинки.

Порой к врачебным ошибкам относят даже задержку с постановкой диагноза.

В медицине нам часто говорят брать пример с авиационной промышленности. Учитывая ситуацию с современными авиакомпаниями, уверена, не я одна надеюсь, что мы не станем брать плату за дополнительное место для ног или багаж, однако нам определенно есть чему поучиться у наших летающих коллег. В авиации все начиналось прямо как в медицине: это была открытая лаборатория для людей с ярко выраженным индивидуализмом, в данном случае – авантюристов, решивших бросить вызов гравитации. Между тем переломный момент пришелся на 1935 год. Тогда в историю вошел бомбардировщик «B-17», прозванный «летающей крепостью». Это был самый продвинутый самолет своего времени, разработанный для сохранения лидерства американской армии на мировой арене. Он был больше и быстрее всех предшественников, а более сложной системы управления кабина пилота в жизни не видела. В первый же полет, однако, самолет взорвался уже через 30 секунд после того, как оторвался от земли. Позже было установлено, что пилот забыл снять блокировку с подвижных закрылков – так называемых плоскостей управления.