Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать
Шрифт:
Будь это медицинский случай, пилот стоял бы на собрании по заболеваемости и смертности, стыдливо рассказывая, как забыл разблокировать плоскости управления. Старшие врачи в очках для чтения в первом ряду стали бы, активно жестикулируя, с умным видом рассказывать о том, как зафиксированные плоскости управления не дают пилоту регулировать тангаж самолета. Он в таком случае движется строго под определенным углом, и пилот не в состоянии как-либо его скорректировать. Это аналогично езде на машине с зафиксированными в одном направлении колесами, которые нельзя повернуть.
Выступающий пилот молча слушал бы, пока объясняется вся патофизиология проблемы и излагается неотвратимый путь к случившейся катастрофе. Его публичное бичевание происходило бы без единого слова порицания. Половина присутствующих думала бы: «Что за идиот», в то время как вторая перебирала бы четки с мыслью «Слава богу, что в кабине был не я».
Этого, однако,
На основе этого опыта был разработан чек-лист. За десятилетия он изменился до неузнаваемости, однако сам ритуал проверки остался неизменным. С этим техническим подходом к полету профессия пилота отчасти лишилась своего загадочного обаяния. С другой стороны, более строгий подход повысил безопасность полетов. С бомбардировщиком «В-17», например, подобное больше никогда не случалось. В целом наблюдается неуклонное снижение числа авиакатастроф и смертей пассажиров.
Идея о введении чек-листа в медицину периодически всплывала в разных научных кругах. Она никогда не получала особого продвижения, так как здравоохранение считалось куда сложнее авиации. Врачей оскорбляла одна только мысль о введении такого метода – они не были техниками, как пилоты! Никому не было под силу загнать в рамки чек-листа магию науки, искусства, интуиции и врачебного такта, которой владели великие медики.
Лишь в 2001 году, сразу после выхода отчета Института медицины, чек-листы начали оказывать на здравоохранение сколько-нибудь заметное влияние. Главным образом потому, что автор – Питер Проновост – не стал пытаться загнать в свой чек-лист всю запутанную магию медицины. Он решил взяться за конкретную задачу – установку центральных венозных катетеров, – чтобы устранить конкретный неблагоприятный исход – спровоцированное процедурой развитие инфекции.
Венозные катетеры всегда большого диаметра и устанавливаются в крупные вены – яремную, подключичную, бедренную, когда требуется огромное количество физраствора и лекарств либо попросту из-за того, что после долгого пребывания в больнице доступных мелких вен у пациента не осталось. Нуждающиеся в венозных катетерах, как правило, тяжело больны и зачастую лежат в палате интенсивной терапии. И когда эти приспособления инфицируются, бактерии могут стремительно захватить организм пациентов с уже подорванным здоровьем (в последующих главах вы узнаете историю одного такого больного по имени Джей). В палатах интенсивной терапии больницы Джонса Хопкинса, где в то время работал Проновост, у 11 % всех пациентов с венозными катетерами развивалась инфекция.
Предложенный Проновостом чек-лист казался весьма нелепым – наденьте стерильную одежду, вымойте руки, протрите антисептиком кожу пациента, накройте его стерильной простыней, а по завершении наложите стерильную повязку. Это было сродни перечислению всех шагов для чистки зубов. Все прекрасно знают, как чистить зубы – мы делаем это автоматически, – так что какой может быть толк от подобного чек-листа?
Эксперимент, проведенный Проновостом в палатах интенсивной терапии, стал легендарным, так как в больнице, где работал ученый, уровень инфекций из-за венозных катетеров упал практически до нуля 9. А когда его чек-лист опробовали почти в сотне палат интенсивной терапии в 70 разных больницах Мичигана, за три месяца уровень инфекций также упал практически до нуля [10]. Это был просто невероятный результат.
Похожий чек-лист для операционной был разработан международной группой, которая включала коллегу Проновоста Мартина Макари (он был одним из авторов той самой статьи в «Британском медицинском журнале», в которой утверждалось, будто врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США) и Атула Гаванде, хирурга и автора медицинских книг из Бостона. Этот чек-лист состоял из 19 пунктов, включая такие простые, как представление каждого члена хирургической бригады по имени и должности. Здесь были вполне ожидаемые пункты: подтверждение имени, фамилии пациента, типа проводимой операции, имеющихся аллергий; проверка наличия физраствора и крови для переливания; пересчет всех инструментов и губок до и после операции. Другие были менее очевидными, такие как перечисление
Медсестры играют очень важную роль в выздоровлении пациентов, ведь именно они находятся с ними больше всего.
Новостные СМИ активно рассказывали об этих новых чек-листах – простой, не требующей специального оборудования меры, способной предотвращать все эти ежедневные «авиакатастрофы» с пациентами, – и вскоре они стали восприниматься как ответ на любую проблему с безопасностью больных. В конце концов, в авиации, судя по всему, такие методы все проблемы решили. С точки зрения администрации, контрольные списки были идеальным решением: эта мера не требовала больших расходов, была совершенно однозначной и легкореализуемой. Все, что требовалось от руководства, – это раздать сотрудникам листки бумаги. Больницы принялись использовать чек-листы для всего подряд, начиная от профилактики тромбов и лечения инсультов и заканчивая обсуждением отказа пациента от проведения реанимации и диагностики смерти мозга. Вам вряд ли бы удалось купить что-нибудь для перекуса в больничном торговом автомате, не столкнувшись с очередным чек-листом. И если они так понравились администраторам, то вы можете себе представить, как их должны были полюбить госслужащие.
В 2010 году министерство здравоохранения провинции Онтарио обязало все местные больницы использовать хирургический чек-лист. В конце концов, если даже в Танзании это удалось не хуже, чем в Лондоне, то с исполнительными канадцами вообще не должно было возникнуть никаких проблем. Исследователи собрали данные до и после внедрения чек-листа практически по каждой больнице провинции, готовясь продемонстрировать всему миру, как можно улучшить здравоохранение в больших масштабах.
Однако результаты не совсем оправдали ожидания. Несмотря на то что чек-лист использовался в 92–98 % случаев, не было ни намека на какие-либо улучшения. Уровень смертности остался прежним. Количество осложнений не изменилось. Как бы исследователи ни перекраивали данные, группируя их по возрасту, полу, типу операции, остроте зрения, типу больницы, ни в одной из групп после введения чек-листа не было замечено никаких улучшений 12. Как такое могло случиться? Как мог метод, одинаково хорошо зарекомендовавший себя как в переполненных благотворительных больницах Нью-Дели, так и в университетских клиниках Сиэтла, ровным счетом ничего не изменить в Онтарио, где на него возлагались такие надежды? Ответ кроется в том простом факте, что мы, люди, обожаем простые решения (такие, как чек-листы), однако куда меньше заинтересованы в скрупулезном процессе их реализации на практике. Питер Проновост первым бы вам объяснил, что инфекции, связанные с венозными катетерами, были искоренены не его листками бумаги с пятью окошками для галочек. Для избавления от них потребовалось радикальное изменение самого больничного уклада, что является трудоемким, утомительным и никому не интересным процессом, который к тому же приветствуется далеко не всеми в медицинских кругах.
Проблема иерархии в больницах настолько серьезна, что из-за боязни медсестер перечить старшему персоналу могут даже погибнуть пациенты.
Первое, что пришлось сделать Проновосту для начала проекта, – это убедить коллег, что инфекции, вызванные венозными катетерами, можно предотвратить. Сейчас это может показаться до смешного очевидным, однако тогда большинство медиков были убеждены, что они неизбежно разовьются у определенного процента пациентов. Они воспринимались как побочные эффекты лекарств – неудачный результат, с которым сталкиваются некоторые больные, и нужно лишь сделать так, чтобы потенциальная польза перевешивала возможный вред. Чтобы инфекции, вызванные венозными катетерами, стали считаться предотвратимыми, требовалась серьезная перестройка общепринятого мышления.
Затем ученому пришлось убедить людей скрупулезно измерять уровень инфекций. Вы могли бы подумать, что это тоже пустяк, однако в большинстве больниц врачи не имеют ни малейшего понятия о масштабах (или распространенности) проблемы.
Наконец, требовалось изменить модель общения, что, пожалуй, было самой важной частью всего процесса. В чек-листах не было никакой новой информации. Каждый врач прекрасно знает, что перед установкой катетера в центральную вену необходимо вымыть руки. Хирург прекрасно понимает, что пакеты с физраствором следует подготовить до начала операции. Дело было в том, что теперь, когда все эти этапы были явно обозначены в чек-листе, члены хирургической бригады были вынуждены проговаривать это вслух. Труднее всего при этом было наделить правом голоса медсестер – что, пожалуй, в конечном счете и стало секретным ингредиентом составленного Проновостом плана, обеспечившим его эффективность.