Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
• Если женщина желает быть стерилизованной при выполнении кесарева сечения, следует разъяснить ей, что это может быть выполнено только в случае, если ребенок окажется нормальным и здоровым.
• Частота неэффективной стерилизации. В настоящее время регистрируются 2 беременности на 1000 стерилизаций. Если стерилизация проведена непосредственно после предыдущей беременности, этот показатель еще выше, вероятно, вследствие более высоких адаптационных возможностей организма и более полноценного заживления.
• Побочные эффекты. Женщины, ранее многие годы принимавшие гормональные контрацептивы, после стерилизации могут предъявлять жалобы на необычно длительные и обильные
• В документах следует сделать запись: «Осведомлены о том, что стерилизация необратима и имеет низкую частоту неудачных исходов».
Стерилизация женщин.Чем более повреждены маточные трубы, тем меньше риск неудачи и более затруднительной становится возможность обратного восстановления фертильности (способности к оплодотворению). В Великобритании большинство стерилизаций производится с применением лапароскопической техники под общей анестезией. Трубы могут быть пережаты, окольцованы или подвергнуты диатермии. Альтернативными методами являются пересечение и перевязка труб при мини-лапаротомическом разрезе или же их пережатие через задний свод влагалища («кольпотомия»). В идеале прием комбинированных гормональных контрацептивов следует прекращать за 1 мес перед проведением стерилизации и в этот период использовать методы барьерной контрацепции. При наличии ВМС его не следует извлекать до начала следующей менструации — на случай, если у женщины уже имеется оплодотворенная яйцеклетка.
Вазэктомия.Представляет собой более простую процедуру, чем женская стерилизация, и может производиться в амбулаторных условиях. Семявыносящий проток идентифицируют на верхушке мошонки, выделяют на протяжении 1 см, пересекают, освободившиеся концы сгибают вдвое, а затем лигируют. Среди осложнений наблюдаются кровотечения и образование гематом. Основным недостатком вазэктомии является то, что запасов сперматозоидов может хватать еще на последующие 3 мес. Перед тем как прекратить использование других методов контрацепции, следует получить два эякулята, в которых отсутствуют сперматозоиды.
1. К. Wellings,1986, BMJ, і, 1029.
Контроль за деятельностью мочевого пузыря.Удержание мочи обеспечивается деятельностью уретральных сфинктеров. Если давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктеров, моча проходит. Пузырно-мочеточниковый угол (шейка мочевого пузыря) действует как клапан, с тем большей силой перекрывающий ток, чем больше давление в брюшной полости. Давление мочи также обеспечивается мышцами стенки мочеточника и тазового дна, которые могут сокращаться произвольно. Мочеиспускание происходит, когда сокращается детрузор, меняется пузырно-мочеточниковый угол, открывается клапан и расслабляются мышцы мочеточника и тазового дна.
Недержание при позывах.«Если я хочу сходить, я должна сходить», и она идет — часто. Пузырь «нестабилен», активность детру-зора резко повышена. Наблюдается как у нерожавших, так и у рожавших женщин. Никакой органической патологии, как правило, нет. В редких случаях причина носит нейрогенный характер.
Недержание при стрессах.Небольшие порции мочи выделяются при повышении внутрибрюшного давления, например при чиханье. Чаще наблюдается у рожавших женщин, так как в результате родов сфинктеры ослабляются как следствие изменения пузырно-мочеточникового угла. При обследовании может быть выявлен пролапс (с. 74) или недержание (попросите больную покашлять). Если надавливание пальцем выше уретры
Лечение.Исключите инъекции мочевых путей и глюкозурию.
• Анамнез и осмотр могут подсказать Вам, возникает ли недержание в результате стресса, имеет нейрогенный характер или является следствием обеих причин; если остаются сомнения, проведите анализ динамики мочеиспускания.
• Недержание при частых позывах уменьшается в результате тренировки мочевого пузыря (постепенное увеличение интервалов времени между мочеиспусканиями), комплекса упражнений для мышц тазового дна, а также физиотерапевтических процедур для повышения мышечного тонуса. Во время игры в бадминтон введенные во влагалище тампоны поддерживают шейку мочевого пузыря и препятствуют выделению мочи. Если у больной обнаружена постменопаузальная атрофия, назначьте кремы с эстрогеном, например 0,01 % диеноэстрол дважды в неделю во влагалище.
• При тяжелом стрессорном недержании показано хирургическое лечение, направленное на восстановление пузырно-мочеточникового угла и уменьшение пролапса: уретропластика, передняя пластика, трансабдоминальная кольпосуспензия.
Истинное недержание.Постоянное «подтекание» мочи может наблюдаться в результате врожденных анатомических нарушений, например эктопии мочеточника, либо приобретенных причин, например пузырно-влагалищной фистулы в результате травмы, малигни-зации пли лучевой терапии. Если хирургическое лечение невозможно, помочь может психиатр, специализирующийся по данной проблеме.
Уретральный синдром.Проявляется симптомами цистита при нормальных анализах средней порции мочи. Синдром часто сочетается с половым сношением и может быть обусловлен попаданием в уретру при коитусе большого числа микроорганизмов, не вызывающих, однако, клинически выраженного инфицирования. Вырабатывается ли в достаточном количестве смазка? Помочь может мочеиспускание до и после полового сношения, различные позы (партнерша сверху) и триметоприм в дозе 100 мг внутрь перед сношением.
Гистерэктомия.Чаще всего применяют абдоминальный доступ . При этом можно производить тотальную гистерэктомию (удаление тела матки и шейки), но можно осуществлять и гистерэктомию по Верт-гейму (удаляют также регионарные лимфатические узлы и верхнюю часть влагалища — при малигнизации); либо, реже, субтотальную гистерэктомию (оставляют шейку матки, при этом существует опасность ее малигнизации). При транс вагинальном доступе матку низводят через влагалище. Этот подход предпочтителен при пролапсах и малом размере матки. Здоровые яичники, особенно у молодых женщин, не удаляют, исключение составляют больные с эстрогенза-виснмыми опухолями. Осложнение: синдром резидуального яичника (боль, выраженная диспареуния, преждевременное угасание функции яичников).
Гистерэктомию чаще всего производят при нарушениях менструального цикла. Это довольно распространенная операция («wombless Woking»). Женственность и сексуальность для многих женщин связаны с наличием матки. Женщины, принявшие решение
о гистерэктомии после консультации и выработавшие четкое отношение к операции, реже сожалеют о сделанном.
Восстановление Manchester (операция Fothergill).Беременность возможна после подобной операции, производимой по поводу пролапса матки. Ампутируют шейку матки, а саму матку приподнимают путем укорачивания связки.