Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Повреждение нервов(с. 786 и 882). Для установления такого диагноза обследуйте сенсорную и моторную функции кисти. Если боль-
А — для дренажа области «подушечки» (концевой фаланги пальца; В и В 1—для лаважа сухожилий сгибателя пальцев; С—для
ной не может поднять большой палец над уровнем ладони, это свидетельствует о повреждении срединного нерва (недостаточность короткой мышцы, отводящей большой палец).
Следует отметить, что нервы, диаметр которых меньше, чем диаметр нервов пальцев кисти на уровне дистальных межфаланговых суставов, как правило, не способны к восстановлению (репарации). Функция нерва при повреждении восстанавливается лучше, если поврежден либо только двигательный, либо только чувствительный нерв, так как в подобном случае регенерирующие волокна просто врастают в каналец из шванновской оболочки (по 1 мм в день) независимо от функции дистального участка.
Повреждение сухожилий кисти.Если больной не может поднять пораженный палец путем разгибания его в межфаланговом суставе, то это свидетельствует о повреждении сухожилия разгибателя пальцев — его расщепление. Невозможность же согнуть палец против сопротивления в дистальном межфаланговом суставе указывает на расщепление сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Если оно осталось интактным, но нарушено сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе, то следует думать о расщеплении (повреждении) сухожилия поверхностного сгибания пальцев. При перерезке сухожилия длинного сгибателя большого пальца больной лишается возможности согнуть большой палец в межфаланговом суставе. Конечно, возможно первичное сшивание поврежденного сухожилия конец в конец, но последующий спаечный процесс нарушит скольжение сухожилия сгибателя в фиброзном его влагалище, так что за первичным сшиванием сухожилия должна следовать аллотрансплантация сухожилия.
Переломы костей запястья.При значительном смещении отломков больные нуждаются только в репозиции отломков. Иммобилизация осуществляется с помощью гипсовой лонгеты, накладываемой на 3—4 нед. Лонгета эта должна полностью захватывать мизинец в состоянии разгибания, если повреждена V пястная кость (например, в результате сильного удара кулаком) и это все, что необходимо в подобных случаях.
Переломы проксимальной фаланги пальца.При этом часто наблюдаются спиралевидные или косые переломы кости. Это связано с ротационной деформацией и, конечно, должно быть исправлено, что достигается лишь при открытой репозиции отломков и их фиксации.
Переломы срединных фаланг пальцев.Отломки должны быть мануально репозированы, после чего накладывается шина из мягкого металла, а пораженный палец фиксируется к соседнему, здоровому пальцу с помощью полоски липкого пластыря. Цель такого лечения — предотвратить ротацию, которая может в последующем помешать пальцу сгибаться.
Переломы терминальных фаланг пальцев кисти.Эти переломы возникают в результате раздавливающей травмы и обычно бывают открытыми. Если же перелом закрытый, то боли и отек тканей могут быть уменьшены трепанацией ногтя (трепанация
Молоткообразный палец.Кончики пальцев при этом «смотрят» вниз из-за отрыва сухожилия разгибателя пальцев в месте его прикрепления к терминальной фаланге. Если в оторванном сухожилии находится кусочек кости, то срастание происходит лучше. При этом используется пластиковая «шинка для молоткообразного пальца» или деревянная лопаточка-шпатель с прилипающей подкладкой из фетра, которая удерживает терминальную фалангу с помощью бинтовой тесьмы в положении разгибания. Подобное фиксированное положение пальца сохраняется в течение 6 нед. Если все же активное разгибание остается ограниченным, то может понадобиться межфаланговый артродез. Прогноз становится менее благоприятным, если шинирование произведено с опозданием или если пострадавший старше 50 лет.
«Палец егеря»(вальгусное положение большого пальца кисти). Разрыв ульнарной коллатеральной связки в запястно-фаланговом суставе большого пальца обусловлен его очень резким отведением. Почти всегда при этом оба конца связки заворачиваются внутрь сустава, поэтому лечение наилучшим способом осуществляется с помощью операции, при которой разорванная связка сшивается.
Ортопедия и травма
Оксфордский справочник для клиницистов
Таз можно уподобить доспехам рыцаря: после их повреждения в опасности прежде всего оказывается, «содержимое этих доспехов», и не так уже важна сохранность самих доспехов[I].
В силу кольцевидной структуры таза, при отдельном единственном переломе в нем не требуется иного лечения, кроме нескольких недель постельного режима. Напротив, перелом этого «костного кольца» в двух и более местах делает его (кольцо) нестабильным, что в 25 % случаев представляет собой уже серьезную травму с повреждением внутренних органов, находящихся в этой области. Повреждение таза обычно наблюдается вследствие воздействия сдавливающей силы, например, при автомобильной аварии (60 %). Часто бывают переломы подвздошной и одной из ветвей лобковой кости (с одной или с двух сторон); перелом, проходящий через крестцово-подвздошное сочленение и через ветви лобковой кости, как показано на рис. 43.
Перелом Малъгеня(20 % всех переломов таза и 60 % нестабильных переломов): разрыв тазового кольца и спереди и сзади со смещением центрального отломка (фрагмента), в котором находится тазобедренный сустав.
Ацетабулярный перелом:обычно линия перелома проходит по задней губе вертлужной впадииы или по ее вырезке. Для более точного диагностирования этих переломов необходимо сделать рентгеновский снимок вертлужной впадины в двух косых проекциях под углом в 45 ° или КТ-сканирование.
Лечение:открытая репозиция отломков и реконструкция поверхности вертлужной впадины — это значительно отдаляет начало развития вторичного остеоартрита тазобедренного сустава.
Осложнения.• Кровотечение (например, из внутренней подвздошной артерии). При этом необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, ЦВД и количеством отделяемой мочи. Может понадобиться переливание крови. Уже на ранних стадиях лечения таз следует стянуть специальным «тазовым» ремнем.