Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
• Остановите кровотечение (для чего может потребоваться открытое хирургическое вмешательство).
• Участок с разорванной кожей и выступающим из нее отломком кости прикройте стерильным материалом.
• Для профилактики инфекции введите антибиотики, например клоксациллин (500 мг) и бензилпенициллин (600 мг внутримышечно); в случае необходимости введите также противостолбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно.
Методы лечения при переломах костей. Иммобилизуйте и частично вправьте, если необходимо, отломки кости — с. 852, например, используя гипсовую повязку. Недостатки такого метода лечения связаны с так называемой переломной болезнью, возникающей после иммобилизации конечности. Это атрофия мышц, тугоподвижность сустава и остеопороз. Если возможно, при переломах с вовлечением суставов показан
При наружной фиксации скрепляющие винты ввертываются в саму кость, используются также скрепляющие пластины или различные субстанции (цемент или скобки) для прикрепления пластин к фиксирующим винтам с целью соединения кортикального слоя кости в участке перелома. Фиксирующие вииты могут быть проведены через всю кость с выходом из иее на отдаленном участке конечности, так что «вторичная» фиксирующая пластина может значительно увеличить стабильность скрепления кости. Еще большее упрочнение фиксации достигается другой серией фиксирующих винтов, располагающихся под углом в 90 0к виитам первой серии. Так как осуществление такого метода фиксации сломанной кости не сопряжено с увеличением повреждения, то этот метод лечения при переломах считается весьма целесообразным для ведения больных с ожогами, потерей кожи и костной ткани или с открытыми переломами. Другие методы:металлические пластинки (например, с десятью отверстиями для винтов), штифты для остеосинтеза Кюнчера и спицы Киршнера.
Прн переломах со смещением необходима репозиция отломков кости, пока функций конечности и ее внешний вид не станут вполне удовлетворительными. Так, например, при переломе диафиза бедренной костн совсем небольшое смещение может быть допустимым, но оно недопустимо в лучевой кости, так как это может затруднять супинацию. Кроме того, при репознцнн происходит высвобождение различных тканей, ущемленных между отломками кости. При аккуратной репозиции улучшается васкуляризация (жизненно важная при переломах шейки бедра), а также предотвращается развитие более поздних дегенеративных изменений суставов, если в перелом вовлечены и онн.
Методы репозиции.В большинстве случаев врач осуществляет эти манипуляции после анестезин.
Вытяжение,например, при переломе шеикн бедра н при повреждениях позвоночника.
Открытая репозициядолжна быть выполнена очень тщательно, например, перед внутренней фиксацией (с. 850).
Следующей проблемой является удержание репозированных отломков кости на должном месте (с помощью вытяжения или фиксации) в процессе срастания костных отломков, на что может потребоваться от 12 нед (трубчатые костн у взрослых) до 2 нед (у младенцев).
Кожное вытяжение.При этом используют полосы липкого пластыря для прикрепления того или иногогруза к конечности. Однако груз этот не может быть достаточно тяжелым, и, кроме того, иногда развивается повышенная чувствительность кожи ксклеивающей (адгезивной) субстанции.
| |
| Рис. 41. Различные методы вытяжения. |
Костное
Фиксированное вытяжение.Применяется шина Томаса (рис. 41).
Вытяжение уравновешиванием(см. ниже). При этом масса тела пострадавшего уравновешивается с массой тракционного груза (см рис. 41). v
«Виселичное» вытяжениеиспользуется у детей в возрасте до
2 лет. При этом ягодицы ребенка чуть приподнимаются над постелькой (см. рис. 41).
Процесс срастания костипроходит следующие стадии: гематома богато снабженная сосудами грануляционная ткань стимуляция субпериостальных остеобластов - возникновение костного матрикса эндохондральная оссификация еще способная к деформации свежеобразованная кость (костная мозоль) -+ тонкая пластинка костной ткани срастание перелома.
Возникающие в момент перелома Возникающие позже
Локальные Общие
Внутреннее или наружное кро- Некроз кожи Венозные тромбы
вотечение
Повреждения внутренних ор- Гангрена Легочная эмболия
ганов (например, мозга, легких)
Повреждения нервов или кожи Экскориации на коже Пневмония
вследствие сдавливания (гипсом, повязкой и т.д.)
Повреждение сосудов (ишемия Инфекция Камни в почках
конечности)
Жировая эмболиячасто возникает в интервале между 3-м и 10-м днем. Симптомы:спутанное сознание, внезапная одышка, гипоксия, судорожные припадки, кома, лихорадка и петехиальная сыпь на коже. Лечение:пострадавшего необходимо поместить в отделение интенсивного наблюдения, должны быть вызваны консультанты, налажена борьба с шоком (мониторирование центрального венозного давления и количества отделяемой мочи). Лечение должно быть направлено также на борьбу с дыхательной недостаточностью. В дальнейшем больному как можно раньше следует начать двигаться.
Синдром раздавливания, или «краш»-синдром.Он может возникнуть при любой значительной травме, которая сопровождается ишемией большой массы мягких тканей. Потеря жидкости, ДВС-синдром и высвобождение токсинов приводят к острому тубулярному некрозу в почках. Может оказаться необходимым временный диализ. Следите за отделением мочи и концентрацией калия в крови.
• Нарушение фиксации (например, фиксирующие пластинки или гвозди ломаются или смещаются).
• Тугоподвижность сустава, контрактуры, неправильное сопоставление отломков переломанной кости (плохое срастание).
• Атрофия Зудека (тугоподвижность сустава и пятнистый остеопо-роз кости на рентгенограмме).
• Психологические проблемы при передвижении больного («компенсационный невроз»).
• Отсутствие срастания кости. При этом симптомы перелома кости
(боль, патологическая подвижность, болезненность при пальпации и припухлость) сохраняются в течение более длительного времени, чем предполагает врач: например, более 3 мес в случае перелома трубчатой кости у взрослого (истинное же сращение, т.е. когда трабекулы костной ткани перекрывают место перелома кости, происходит в еще более продолжительные сроки). Если при рентгенологическом обследовании по истечении названного периода времени в участке перелома не образуется костная мозоль (это новая, по своей структуре не ремоделированная кость), то диагностируется запоздалое сращение. Если же на рентгенограмме видно, что медуллярная полость совсем закрылась (заросла), то диагностируется несращение. Несращение чаще наблюдается в кортикальной кости, нежели в губчатой, где чаще случается вколоченный перелом. К факторам, задерживающим сращение кости, относятся следующие.