Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Дилатация шейки матки и кюретаж.Шейку матки расширяют до размеров, достаточных, чтобы пропустить кюретку, с помощью которой выскабливаются частицы эндометрия для гистологического исследования. В настоящее время дилатация и кюретаж представляют собой диагностическую процедуру для выяснения причин патологических кровотечений. Удаление оставшихся частей плода из матки после аборта либо прерывание беременности на ранних сроках производится при помощи дилатации и аспирации.

Гистероскопия.Амбулаторная альтернатива дилатации и кюрета-жу, при которой гистероскоп вводится через шейку в полость матки для визуализации и забора содержимого эндометрия. Трансцервикальное иссечение эндометрия при помощи лазера или диатермии (под общей анестезией) уменьшает кровотечение путем искусственного развития синдрома Ашермана; подобный подход может считаться альтернативой гистерэктомии (осложнение: пнометра).

Лапароскопия.Лапароскоп вводят через небольшой умбиликаль-ный разрез, а газ (для разделения листков брюшины) и инструменты — через надлобковый разрез. Данная процедура позволяет визуализировать органы таза и используется для диагностики болей в тазовой области, а также внематочной беременности. В том случае, если необходимо лечение, проводят полостной разрез. Проходимость маточных труб выявляют методом «lapand due». Подобный подход также используется и для малой хирургии, например

для стерилизации.

Кольпоррафия, или «ушивание».Ослабление поддерживающей функции стенки влагалища в случае пролапса восстанавливают путем иссечения части избыточной слизистой оболочки. Операция может быть произведена параллельно с восстановлением Manchester либо трансвагинальной гистерэктомией. Чем больше объем удаленной слизистой, тем «туже» вагина. Перед проведением операции необходимо выяснить степень сексуальной активности пациентки. Послеоперационную задержку мочи ликвидируют путем катетеризации.

Конизация шейки матки.Конусообразный фрагмент ткани (направленный внутрь) вырезают с помощью скальпеля или лазера по окружности наружного устья шейки матки. Удаленную таким образом опухолевую ткань направляют для гистологического исследования, и она может быть удалена при помощи юоретажа. Осложнения: немедленные — кровотечения, отсроченные — стеноз нли несостоятельность шейки матки.

Хронические тазовые боли

Могут быть причиной большого неудобства у женщин репродуктивного возраста. В анамнезе обычно имеется длительная хроническая тазовая боль с вторичной дисменореей и глубокой диспареуни-ей. Боль может являться причиной либо быть следствием эмоциональных проблем. Больная может быть угнетена.

При лапароскопии удается выявить наиболее вероятную причину: хроническая тазовая инфекция, эндометриоз, аденомиоз, спайки или застой в венах таза. Если этого не происходит (или если все гинекологические причины «исключены» хирургическим путем), причиной может быть заболевание желудочно-кишечного тракта: синдром раздраженной толстой кишки.

Застой в тазовых венах.Болезненный застой крови наблюдается в «ослабленных» венах таза. Боль усиливается в положении больной стоя, при ходьбе (гравитационное наполнение вен) и в предменструальный период. Характерна типичная вариабельность места и интенсивности болей, а также боль после полового сношения. Пальпа-торно наибольшая болезненность выявляется при глубокой пальпации области яичников. В результате застоя может наблюдаться си-нюшность влагалища и шейки матки, а также варикозное расширение вен нижних конечностей — в результате или в сочетании. Дила-тированные вены можно визуализировать при венографии или лапароскопии.

Лечение сложное, хотя субъективно состояние больной может улучшиться, если ей объяснить причину боли («тазовая мигрень»). Боль снижается на фоне приема медроксипрогестерона ацетата в дозе 30 мг каждые 24 ч внутрь в течение 3 мес (побочные эффекты: аменорея, увеличение массы тела, вздутие живота); можно попробовать назначить препараты, применяемые при мигренях и спазмолитики [1]. При чрезвычайной выраженности симптомов прибегают к двусторонней перевязке вен яичников [2].

Диспареуния

Диспареуния — это болезненные половые сношения. Может существовать порочный круг, в котором ожидание боли вызывает напряжение мышц и уменьшение выделения смазки, что само по себе усиливает боль.

^ Больная может сама не сказать о проблеме, поэтому спросите ее

об ощущениях во время полового сношения. Отношение пациентки к гинекологическому осмотру может сказать Вам так же много, как и сам осмотр. Попросите ее показать, где ощущается боль. Если имеется истинный вагинизм, не настаивайте на осмотре и ограничьтесь консультацией и психотерапией (с. 492).

Диспареуния может быть поверхностной (вокруг входа во влагалище). Причиной часто служит инфекция, поэтому при осмотре обратите внимание на язвы и выделения. Отмечается ли сухость влагалища? Если да, не является ли причиной эстрогенная недостаточность (с. 36) или недостаток сексуальной стимуляции? Не производилось ли больной недавно ушивание промежности после родов? Шов или рубец могут быть причиной четко локализованной боли, устраняемой иссечением рубца и местным введением анальгетиков. Если в результате операции вход во влагалище стал слишком узким, необходима повторная операция.

Глубокая диспареуния ощущается внутри. Она обусловлена эндометриозом и септическим процессом в области таза; если возможно, попытайтесь воздействовать на причину. Если яичники расположены в ректовагинальном кармане или была произведена гистерэктомия, яичники могут травмироваться во время толчков при половом сношении, предложите испробовать другую позицию.

1. С. Ferquar,1989, Вг. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.

2. J. Hobbs,1990, В. J. Hosp. Med., 43, 200.

Глава 2. Акушерство

Плацента	98	Амниотическая жидкость и
Физиологические изменения	амниоцентез	156
при беременности	100	Многоплодная беременность	158
Нормальные роды	104	Тазовое пред лежание	160
Пальпация живота	108	Прочие виды неправильного
Таз матери и головка плода	112	предлежания плода	162
Аномалии родовой деятель	Выпадение пуповины	164
ности	116	Затрудненное выведение
Малые признаки беременнос	плечиков	166
ти	118	Мекониевые воды	168
Критерии, регламентирующие	Щипцы	170
оказание акушерской помо	Кесарево сечение	172
щи и домашние роды	120	Разрыв матки	174
Помощь в антенатальном пе	^ Синдром Мендельсона	176
риоде	124	^ Мертворожден ИЯ	178
гЭклампсия и преэкламп-	^ ^ Кровотечения в послеродо
сия	126	вом периоде	182
Инфекции, поражающие плод	Задержка плаценты	184
в пренатальном периоде	130	Выворот матки	186
Инфекции, поражающие плод	ДВС-синдром и нарушения
в интра- и постнатальном	свертывания крови	188
периоде	132	Эмболия околоплодными
Недоношенность, преедевре-	водами	188
менные роды	134	Родовой травматизм плода	190
Внутриутробная задержка рос	Эпизиотомия и разрывы про
та	136	межности	192
Дистресс-синдром у плода	138	Послеродовой период	196
Шоковые состояния В	Фибромиомы, опухоли яични
акушерстве	138	ков и беременность	198
Переношенная беременность	138	Тромбоз глубоких вен	200
^ УКровотечения в предродо	Болезни сердца	202
вом периоде	140	Анемия беременных	204
Индуцирование родовой дея	Диабет беременных	206
тельности	144	Желтуха беременных	208
Активное ведение родов	146	Болезни щитовидной железы у
Обезболивание родов	148	беременных	208
Контроль жизнедеятельности	Болезни почек у беременных	210
плода	150	Перинатальная смертность	212
Ультразвуковое исследование	154	Материнская смертность	214
Пренетальная диагностика	216
Соответствующие страницы в	других	; главах:неонатология, с. 306—	322;
грудное вскармливание, с. 230; искусственное вскармливание, с. 232; гемолитическая болезнь в связи с резус-конфликтом, с. 318; внематочная беременность, с. 42; аборт (выкидыш) и прерывание беременности, с. 38—40; трофобластическая болезнь, с. 44; осмотр и обследование новорожденного, с. 226; пороки развития, с. 290—304; пороки нервной трубки (спинного мозга), с. 304; наследственные болезни и их пренатальная диагностика, с. 276—280; недоношенные и дети, родившиеся в срок, но со сниженной массой тела, с. 234; краснуха беременных, с. 284.