Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Неукротимая рвота беременныхвстречается редко (1:1000). Клинические проявления: невозможность проглотить пищу или жидкости, снижение массы тела на 2—5 кг. При значительной тяжести неукротимая рвота может приводить к дегидратации, гиповолемии, нарушениям электролитного баланса с гипонатриемическим шоком, дефицитом витаминов (дефицит витаминов группы В может осложниться полиневритом), печеночной и почечной недостаточности. Лечение: показана госпитализация. Для облегчения регуляции объема внеклеточной жидкости путем внутривенных инфузий пунктируют вену или устанавливают постоянный венозный катетер. Фиксируют потери жидкости с рвотными массами. Исключают наличие инфекции мочевых путей. При ультразвуковом исследовании исключают наличие двойни или пузырного заноса.
Большинство женщин в Великобритании в настоящее время получают так называемую долевую акушерскую помощь. Это юридически закрепляет право на получение беременными большинства услуг в рамках антенатальной помощи от врача общей практики и от сообщества акушерок, однако с условием ограничения допустимого количества визитов (обычно не более двух) в больницу к консультанту, под чьим руководством там будут затем приниматься роды, и с условием возвращения к услугам сообщества акушерок для получения от них постнатальной помощи. Меньшая часть женщин получает полную программу медицинской помощи от больниц. Чаще всего причиной этого служит то, что курирующий врач общей практики не в состоянии обеспечить акушерской помощи, или наличие осложнений беременности, которые делают более желательным выполнение полной программы консультативной помощи. Некоторые женщины получают всю акушерскую помощь от своих врачей общей практики и персонала сообщества акушерок. Родоразрешение может происходить дома или в помещении у врача общей практики (территориально это может совпадать или же не совпадать с расположением больницы, где работает консультант).
Для обеспечения наиболее полноценной помощи врачам общей практики предписывается курация и последующее родоразрешение только «беременностей низкого риска», тогда как наблюдение за «беременностями, отягощенными факторами риска», и последующий прием родов при возможности возлагается на специалистов. Факторы риска подразделяют на относящиеся к матери, к ее предыдущим беременностям и к протекающей в настоящее время беременности.
Факторы риска,
относящиеся к матери
• Нерожавшие женщины моложе 20 лет или старше 30 лет
• Все женщины в возрасте старше 35 лет
• Родившиеся от 5-й беременности и выше
• Рост менее 154 см (158 см для первородящей)
• Выраженная тучность, низкий социальный статус
• HBsAg- или ВИЧ-положи-тельные (с. 130)
Факторы риска, относящиеся к
предыдущим беременностям
• Дети от предыдущих беременностей были недоношенные или маловесные (менее 37 нед, менее 2,5 кг)
• Уродства, роды мертвым плодом, смерть в неонатальном периоде
• Кесарево сечение или гистеротомия
• Отслойка плаценты; задержка от-хождения плаценты
• Роды, потребовавшие восстановления тазового дна
• Послеродовое кровотечение; инструментальное пособие в родах
Факторы риска, относящиеся к настоящей беременности
• Болезни матери (болезни сердца, диабет, артериальная гипертензия, анемия, патология щитовидной железы).
Акушерство
• Многоплодная беременность: неправильное предлежание плодов после 34-й недели беременности.
• Rh-отрицательные с наличием антител к Rh-фактору (с. 318); повышение уровня а-фетопротеина.
• Задержка роста или внутриутробное страдание плода.
Стоит ли матерям с беременностью низкого риска рожать в больницах, обладающих высокими медицинскими технологиями?В таких больницах различные вмешательства (со всеми сопровождающими их осложнениями) практикуются шире, а роды часто принимают очень молодые акушерки под наблюдением начинающих врачей, имеющих малый опыт ведения беременных из группы высокого риска. В Великобритании этот вопрос зачастую имеет академическое значение, поскольку многие врачи общей практики стараются уклониться от непосредственного участия в приеме родов — возможно, чувствуя себя недостаточно искусными в этой области по сравнению с персоналом из крупных стационаров, где контроль за их бывшими подопечными при родах обеспечивается с большим оптимизмом. В то же время этот оптимизм в настоящее время начинает улетучиваться в связи с увеличением числа принимаемых родов и падением уровня обслуживания, ставших характерными для этих крупных стационаров,
Домашние роды.В настоящее время домашние роды довольно редки (около 1 % всех родов и из них только 2/ 3заранее запланированы именно на родоразрешение дома). При сравнении заболеваемости и смертности при родах дома и в стационаре не представляется возможным сделать обоснованное заключение, поскольку данные разрознены, а число рожающих дома слишком мало. Тем не менее важным наблюдением является то, что почти в 5 % случаев домашних родов при беременностях из группы низкого риска все же возникает необходимость в спасении жизни матери или плода. Это определенно указывает на то, что службам, обеспечивающим домашние роды, необходимо иметь хорошее оснащение, обеспечивающее ведение родов дома, а также возможность привлекать в помощь «летучие» бригады для купирования неотложных состояний. В такие бригады необходимо включать акушерку, педиатра, анестезиолога и опытного врача-акушера. (Заметьте: ошибочная
тактика ведения домашних родов является не единственным показанием для привлечения в помощь «летучих» бригад, их помощь необходима при эклампсии, кровотечении в родах, послеродовом кровотечении.)
Роды в родильной палате.Условия родильной палаты обеспечивают обстановку домашних родов, дополненных техническим оборудованием и необходимым контролем. Мать получает медицинскую помощь от своего врача общей практики и сообщества акушерок.
Рандомизированные исследования показали, что матерей в наибольшей степени удовлетворяют роды именно в таких условиях, и почти все беременные женщины хотели бы на время родов оказаться именно в родильной палате. Такой вариант является компромиссным для приверженцев домашних родов.
1.D. Jewell,1989, BMJ, і, 690.
2. R. Campbell, 1991, BMJ, ii, 1487.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Целями помощи в антенатальном периодеявляются выявление ранее не распознанных заболеваний у будущей матери, предотвращение и раниее выявление любых осложнений беременности, облегчение дискомфортных состояний, сопровождающих беременность, мониторирование благополучия плода, а также подготовка будущей матери к рождению ее ребенка.
Первый визит врача в антенатальном периодедолжен дать ему всестороннюю и очень обширную информацию. Следует выяснить все о течении настоящей беременности; о характеристиках имевшегося менструального цикла, о любой контрацепции, применявшейся до беременности; дату и особенности последнего (перед беременностью) менструального цикла. (Ожидаемая дата родов приблизительно + 7 дней — 3 мес от первого дня последнего менструального цикла, однако если последняя менструация представляла собой прерывистое кровотечение, то эта дата ненадежна.) Следует выяснить у беременной, какие лекарства (наркотики) она употребляла, уточнить анамнез имевшихся раиее заболеваний, хирургических вмешательств на брюшной и тазовой полости, возможно, имевшихся проблем с плодовитостью, исходов предыдущих беременностей. Необходимо поинтересоваться, не встречались ли в семейном анамнезе сахарный диабет, артериальная гипертензия, уродства или ненормальное развитие плода, двойни. Каков социальный статус и материальное обеспечение семьи (не отключают ли у них газ и электричество)? Полноценно ли питание? Следует дать советы по рациональному приему витаминов, уведомить о том, что избыточный прием с пищей печени животных и рыб или употребление больших количеств таблетированных витаминов может негативно сказаться на развитии плода (эмбриопатия, вызванная избытком витамина А).