Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

• Помещают мать в литотомическое положение, ягодицы поддерживаются на подушке над краем родильной кровати. Выполняют широкую эпизиотомию (рассечение входа во влагалище с одной стороны для предотвращения больших разрывов промежности).

• В то время как один из ассистентов оказывает сильное давление в надлобковой области, акушер сильно надавливает на головку плода в направлении тазового дна. Если этого оказывается недостаточно, проводят и освобождают переднее плечико под симфизом (где выход из таза наиболее широк); если маневр не удается, возвращают плечико обратно и повторяют тракцию. Если и это не получается, то производят ротацию плода на 180 ° (так, чтобы прежде заднее плечико стало передним), что

может привести к успешному родоразрешению. Если плод погибает до родоразрешения, то, производя перерезку обеих ключиц (клейдотомия) острыми и крепкими ножницами, способствуют родам.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Мекониевые воды

На поздних сроках беременности у некоторых плодов наблюдается отхождение мекония (кишечного содержимого) с окрашиванием амниотической жидкости в тускло-зеленый цвет. В родах иногда происходит отхождение свежего мекония, имеющего темно-зеленый цвет, липкую и комковатую консистенцию. Это может быть реакцией на стресс даже в ходе нормальных родов или же симптомом дистресса плода, что требует перевода роженицы в консультативное (родильное) отделение (если она находится в помещении для родов у врача общей практики) и начала мониторирования сердечной деятельности плода (с. 150).

Аспирация плодом свежего мекония может стать причиной развития тяжелой пневмонии. Как только родилась головка, отсасывают слизь и меконий из рото- и носоглотки. В составе обслуживающей бригады должен быть педиатр (с. 320) для проведения отсасывания содержимого из глотки и трахеи (под прямым визуальным контролем) с использованием ларингоскопа.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Щипцы

Щипцы сконструированы таким образом, что имеют цефалический профиль («головная кривизна», совпадает с овалом охватываемой ими головки плода) и тазовый профиль («тазовая кривизна», совпадает с конфигурацией таза матери). Щипцы с короткими рукоятками (например, щипцы Wrigley) применяются в таких родах, когда головка упирается в промежность; щипцы с длинными рукоятками (например, щипцы Neville Barnes) — для более «высоких» родораз-решений, когда стреловидный шов головки плода располагается в прямом размере входа таза матери. Щипцы Килланда имеют ограниченный тазовый профиль, что делает их подходящими для ротации плода (только в руках опытного акушера).

Условия применения.Должно произойти вставление предлежащей головки плода, вскрытие околоплодного пузыря (с отхождением вод); должно быть известно положение головки и соответствующий (подходящий) вид предлежания, т.е. теменное или лицевое (передний ВИД лицевого предлежания); не должно быть несоответствия размеров головки плода и таза матери («формирование головки» плода не должно быть чрезмерным); шейка матки должна быть полностью раскрыта; матка должна сокращаться; аналгезия должна быть адекватной (инфильтрация промежности для возможной эпизиотомии; блокады полового нерва может быть достаточно для применения средне-глубоких щипцов и родоразрешения с применением вакуум-экстрактора, но не для наложения щипцов Килланда). Мочевой пузырь матери должен быть опорожнен.

Показания к применению.Щипцы могут быть использованы, когда затягивается второй период родов: часто это вызвано недостаточными потугами матери (инертность матки или ее утомление), эпидуральной анестезией или неправильным положением плода в матке. Они могут использоваться (только во втором периоде родов) при развитии дистресса у плода, выпадения пуповины или в случае эклампсии. Щипцы применяют для предотвращения напряжения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях

сердца, легких, при преэклампсии. Их используют при так называемой последующей головке при родах в тазовом предлежании.

Техника наложения щипцов.Ей следует обучаться, наблюдая за манипуляциями опытного акушера, а также изучив памятку (краткий справочник) по неротирующим щипцам. При наложении щипцов роженицу помещают в литотомическое положение, при котором ягодицы находятся выше края родильной кровати. Обмывают и обрабатывают промежность, катетеризируют мочевой пузырь, проверяют положение головки плода. Проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют сторону возможного проведения эпизиотомии (что необязательно в случае, если женщине проводилась эпидураль-ная анестезия). Складывают ложки акушерских щипцов для того, чтобы проверить совпадение их контура с тазовым профилем, направленным вверх. Ручка, которая лежит в левой руке акушера, представляет собой левую ложку, и она вводится первой (с левой для роженицы стороны), а уже затем вводится правая: ручки должны смыкаться легко.

Тракция не должна быть чрезмерной (не следует использовать конец кровати для создания дополнительного рычага!). Синхронизируют тракции с маточными сокращениями, направляя сначала головку плода. Выполняют широкую эпизиотомию, когда головка плода находится в вульве. Изменяют направление тракции вверх и наружу, как только головка выходит наружу из вульвы. Если новорожденный нуждается в реанимационных мероприятиях, его передают педиатрам. Вводят новорожденному витамин К (с. 321). Осложнения от процедуры наложения щипцов: материнская травма, ушибы, повреждения и паралич (обычно регрессирует) лица у плода.

Вакуум-экстрактор.Его применение сопряжено с меньшими травмами матери и нашло более широкое применение в мировой практике, чем использование щипцов, однако в Великобритании по-преж-нему предпочитают накладывать щипцы [1]. Применение вакуум-экстрактора может быть предпочтительнее вращающихся щипцов потому, что когда в условиях нахождения ложки щипцов поверх заднего родничка выполняется тракция, то в момент родов будет происходить ротация. К использованию вакуум-экстрактора можно приступать при неполном раскрытии шейки матки (у первородящих должно быть полное раскрытие шейки матки, у повторнородящих — более чем на 6 см), однако экстрактор не следует применять, если головка плода находится выше седалищных остей. Сила присасывания колпачка вакуум-экстрактора к головке плода около 0,8 кг/см ². Присасывание скальпа плода к наконечнику экстрактора сопровождается последующим формированием своеобразного «шиньона» (результат образования подкожной гематомы), рассасывающегося в течение 2 дней. Поскольку после использования вакуум-экстрактора у новорожденных чаще формируются цефалогематомы (с. 190) и развивается желтуха новорожденных, то им вводят витамин К.

1. J. Chalmers,1989, Bd. J. Obstet. Gynaec., 96, 505.

Кесарево сечение

Его применяют в 5—13% всех родов. Материнская смертность составляет 0,37:1000 (выше в отделениях неотложной помощи). Осложнения от этой процедуры — инфекция, кишечная непроходимость, удлинение сроков госпитализации — случаются чаще, если при ее проведении не применять эпидуральную анестезию. К чрезмерно частому выполнению кесарева сечения ведут такие факторы, как гипердиагностика дистресс-синдрома плода при кардиотоко-графии, страх врачей перед возможной судебной тяжбой вследствие повреждения головного мозга плода из-за трудных влагалищных родов и перед медикаментозной гиперстимуляцией при искусственном возбуждении родовой деятельности (окситоцин может способствовать развитию дистресс-синдрома плода).