Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Идея активной тактики ведения родов предполагает обеспечение успешного родоразрешения в течение 12 ч, считая от момента поступления матери в родовую палату. Это подразумевает следующее: ориентировать мать на то, что роды не будут слишком продолжительными, помочь ей в том, чтобы такое событие, как роды, стало положительным опытом в ее жизни, а также уменьшить потребность в аналгезии.

Ускорение родов (наращивание интенсивности родовой деятельности).Прежде чем применять окситоцин, необходимо своевременно убедиться в том, что матка первородящей женщины готова лишь к неэффективной деятельности, которую можно скорриги-ровать именно введением окситоцина, а также в том, что разрыв матки крайне маловероятен. Матка повторнородящей женщины является органом, более эффективным в плане родовых схваток, однако при этом более склонным к разрыву; по этим причинам окситоцин

следует использовать с крайней осторожностью, так как задержка родоразрешения с большой вероятностью может быть связана с обструкцией родовых путей. Матка в родах очень чувствительна к окситоцину, тогда как матка не в родах гораздо менее восприимчива к нему. Для достижения хороших результатов при использовании окситоцина с целью ускорения родов надо быть уверенным в том, что роды уже в ходу (о чем свидетельствуют регулярные болезненные сокращения матки, ведущие к прогрессирующему раскрыванию шейки матки, например, после появления кровянисто-серозных выделений в первом периоде родов или же после разрыва оболочек плодного пузыря).

Партограмма.Это графическое изображение прогрессивного течения родов. Информация, зарегистрированная таким образом, может быть различной в разных родильных отделениях, однако такие основные моменты, как раскрытие шейки матки, опускание головки плода (измеряемое в сантиметрах выше или ниже седалищных остей), наличие мекония, частота сердечных сокращений плода и анал-гезия, в целом существенно не расходятся. Если раскрытие шейки матки происходит медленно (менее 1 см/ч) у первородящей, то в течение 2 ч после госпитализации определяются с последующей тактикой ведения родов, вскрывают оболочку плодного пузыря. Если в течение 1 ч после этого не наблюдается какого-либо прогресса, то начинают внутривенную инфузию окситоцина, как это описано ниже.

Окситоцин.Его необходимо применять с осторожностью у первородящих женщин, имеющих один плод с нормальной головкой, уже после разрыва оболочек плодного пузыря (когда может быть зафиксировано наличие хотя бы минимальных следов мекония). Окситоцин нужно использовать только при наличии мекония, крайне осторожно, при этом следует мониторировать состояние плода (с. 150). Дозирование и режим введения могут варьировать, однако всегда начинают с малых доз (внутривенная инфузия 2—6 мЕД/мин на 5 % растворе декстрозы), постепенно повышая с 15—20-минутными интервалами до максимальной скорости инфузии — 32—40 мЕД/мин. Следует избегать гип ер стимуляции матки (более 7 сокращений в течение 15 мин) и риска водной интоксикации (введения более 3 л декстрозы). Если вначале удается достичь адекватного раскрытия шейки матки, однако затем процесс родоразрешения замедляется, то можно повторно воспользоваться окситоцином. Если опускание головки плода во втором периоде родов происходит слишком медленно, то окситоцин может быть снова использован для обеспечения адекватного проталкивания маткой плода по родовому каналу. Решение об использовании окситоцина у повторнородящих на любой стадии родов должен принимать только опытный акушер.

Прогресс в течении родов.Если прогресс в течении родов неудовлетворителен и родоразрешение не приблизилось в течение 12 ч с момента поступления женщины в родильную палату, то может быть показано кесарево сечение. При раннем применении окситоцина у тех первородящих, у кого не наблюдается удовлетворительного прогресса в течении родов, частота выполнения кесарева сечения может быть все же менее 5% [1].

Обезболивание родов

Хороший анестезирующий агент в родах должен быть безопасным для матери и плода, не должен рассогласовывать действие родовых сил в материнском организме в родах и препятствовать сократительной активности матки.

Подготовка и обучение матери перед родамидолжны быть таковыми, чтобы удовлетворять всем требованиям, предъявляемым National Childbirth Trust. Соответствующая подготовка и обучение призваны уменьшить страх перед родами; обучение дыхательным упражнениям и навыкам релаксации в ходе родов развивают умение самостоятельно преодолевать боль.

Впервом периоде родов инъекции наркотических анальгетиков

адекватно устраняют боль у 60 % женщин. Чаще всего используют петидин, 100—150 мг, внутримышечно. Такие инъекции не следует делать, если роды ожидаются в ближайшие 2—3 ч, поскольку у новорожденного может развиться угнетение системы дыхания, что может быть устранено введением налоксона в дозе 0,01 мг/кг внутривенно; такую инъекцию можно повторить в случае необходимости через 3 мин или же 0,1—0,2 мг препарата

могут быть введены в виде одной дозы внутримышечно. Аналгезия начинает действовать через 20 мин и должна продолжаться 3 ч. Побочные эффекты: тошнота и рвота, дезориентировка, замедление опорожнения желудка, угнетение системы дыхания у новорожденных. Противопоказания: прием матерью антидепрессантов из группы ингибиторов МАО (с. 446).

Ингаляционные агенты.Закись азота может применяться на всем протяжении родов. Поступление для ингаляции газовой смеси с содержанием 50 % закиси азота и 50 % кислорода (Entonox®) может регулироваться по желанию самой роженицы (нажатием на клапан). Противопоказание: роженицы с пневмотораксом.

Блокада полового нерва(пудендальная анестезия) выполняется посредством анестезии 2, 3 и 4 корешков крестцового отдела позвоночника и состоит во введении 8—І 0 мл І % раствора лидокаина в точку, расположенную на І см ниже и медиальнее седалищной ости. Блокада полового нерва эффективна при самопроизвольных родах и при восстановлении промежности, однако такой метод не дает адекватной аналгезии при применении акушерских щипцов.

Эпидуральная анестезия.Информацию, касающуюся практического осуществления эпидуральной анестезии и противопоказаний к ней, см. на с. 980. Устранение болевой чувствительности достигается анестезией чувствительных волокон, входящих в состав Th _H—S ₅. Эпидуральную анестезию следует начинать тогда, когда роды уже начались (шейка матки более 3 см). Начинают с первой внутривенной инфузии, вводя 500 мл раствора Хартманна для предотвращения падения артериального давления. Контролируют частоту пульса, уровень артериального давления, частоту дыхания, маточные сокращения и частоту сердечных сокращений плода каждые 15 мин после начала эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия может быть эффективной при заднем виде затылочного (с. 162) и ягодичном предлежании, многоплодной беременности, преждевременных родах преэклампсии, наложении акушерских щипцов, дискоординированных маточных сокращениях. Возможные проблемы; о серьезных проблемах, обусловленных нарушением техники эпидуральной анестезии — с. 976.

Кроме того, могут возникнуть постуральная гипотензия (для ее предотвращения показаны внутривенные инфузии; в процессе ухода и акушерских манипуляций туловище пациентки нужно наклонять на 15 ° в одну сторону), задержка мочи (необходимо регулярно катетеризировать мочевой пузырь), двигательный паралич (паралич мышц тазового дня уменьшает способность к ротации плода и возможность тужиться во втором периоде родов, тем самым увеличивая необходимость применения акушерских щипцов. После родоразрешения могут возникнуть проблемы с задержкой мочи, головная боль (особенно после повреждения твердой мозговой оболочки), а также продолжительные боли в спине [1].

Основополагающим является мастерство анестезиолога, осуществляющего эпидуральную анестезию.

Чрескожная электростимуляция нервов.При этом электроды помещают на спину матери и стимулируют электроимпульсами крупные нервные волокна, идущие от головного мозга, что позволяет блокировать болевые импульсы. Процедура требует тщательного соблюдения инструкций, выполняется под контролем ощущений матери. Наиболее эффективна на первой стадии родов [2].

Контроль жизнедеятельности плода в антенатальном (внутриутробном) периоде.Перечисленные ниже методы дополняют плацентарные функциональные тесты и рутинные ультразвуковые исследования (с. 98, 154).

Кардиотокография. Сердцебиение плода оценивают с использованием допплеровского ультразвукового исследования. Осуществляют длительную запись сердечного ритма и распечатывают ее графически. Удовлетворительной (с точки зрения благополучия плода) считается сердечная деятельность с базальной частотой сердечных сокращений 120—160 уд/мин с быстрым изменением этой частоты (базальные вариации более 10 уд/мин и временное, например на 15 с, ускорение частоты сердечных сокращений более чем на 20 уд/мин) в ответ на движения самого плода и на внешние стимулы, такие как шум. Ареактивные показатели кардиотокографии могут свидетельствовать о том, что в момент их регистрации плод спал, поэтому исследование нужно повторить. Потеря базальных вариаций сердечного ритма с замедлением ритма в ответ на маточные сокращения служит серьезным признаком неблагополучия плода.