Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Таблицы частоты движений (шевелений) плода. В последние 10 нед беременности у матери следует выяснять число движений (шевелений) плода за сутки и регистрировать время, в течение которого плод совершает 10 движений. Частота движений плода считается надежным индикатором его благополучия. Установлено, что частота движений плода резко уменьшается за 12—48 ч до его смерти [1] (что является показанием для проведения срочной кардиотокографии в условиях стационара).

Зрелость плода. Ультразвуковая оценка (с. 154) является наилучшим ориентиром. К другим тестам относится определение соотношения лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости. Соотношение более 2

свидетельствует о том, что легкие плода зрелые, а соотношение менее 1,5 о том, что они очень незрелые.

Мониторирование в ходе родов.Смерть и инвалидизация, связанные с осложнениями в родах, встречаются менее чем в одних из 300 родов [2]. Тем не менее если пациентки оказываются разочарованы в своих надеждах на рождение здорового ребенка, то они (и их юристы) могут возлагать вииу и ответственность за это на врачей, обвиняя их в неправильном ведении родов.

Цель мониторирования в ходе родов заключается в определении частоты сердечных сокращений плода, которые, как известно, могут отражать состояние дистресса плода (см. ниже). Диагноз дист-ресс-синдрома у плода может быть подтвержден фактом отхожде-ния свежего мекония и наличием гипоксии плода по данным анализа крови.

Частоту сердечных сокращений плода традиционно мониторируют, проводя аускультацию при помощи, стетоскопа Pinard в интервалах между маточными сокращениями, однако при использова-

нии этого метода замедление сердечного ритма, связанное с маточными сокращениями, может быть пропущено.

Постоянное мониторирование частоты сердечных сокращений плода имеет незначительную прогностическую ценность, нередко ведет к гипердиагностике дистресса плода и провоцирует необоснованные врачебные вмешательства, даже если такое мониторирование подстраховывается параллельным исследованием крови плода для исключения гипоксии [2]. Хотя ценность постоянного мониторирова-ния сердцебиения плода неочевидна и неоднозначна даже в случаях родов, относящихся к категории высокого риска (а при этом стоимость используемого оборудования весьма высока), тем не менее оно широко используется. Тактика применения мониторирования варьирует в различных родовспомогательных учреждениях. При родах, сопряженных с низким риском, мониторирование может вестись по интермиттирующей схеме. Роды, относящиеся к категории высокого риска, могут мониторироваться постоянно в течение всех периодов родоразрешения, в идеале — с использованием электродов, накладываемых на скальп плода. Показания: ненормальная сердечная деятельность плода, выявляемая у роженицы при поступлении; проблемы, возникшие в антенатальном периоде; применение окситоцина; отхождение свежего мекония (с. 164).

Неудобства и недостатки метода: ограниченная подвижность и дискомфорт матери.

Сочетание тахикардии, утраты базальной вариабельности сердечного ритма и слабые запаздывающие замедления ритма у плода в ответ на маточиые сокращения являются надежными предвестниками развития гипоксии плода.

Тактика ведения роженицы при слабых сокращениях . 1. Укладывают роженицу на левый бок и дают ей кислород. 2.Берут кровь плода для исследования. При отсутствии такого оборудования рассматривают вопрос о быстром родоразрешении, если сердцебиение не улучшается.

Анализы крови плода . Ацидоз у плода является отражением гипоксии. pH крови, взятой из головки, в норме составляет 7,3—7,4. В случае, если эти показатели достигают 7,25—7,29, надо повторить исследование через 45 мии. При показателях порядка 7,2—7,24 рассматривают вопрос о проведении кесарева сечения. Когда pH менее 7,2, требуется немедленное родоразрешение, если только это не регистрируется на второй стадии родов, на которой может быть приемлемым показатель около 7,15.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода и клиническое значение этого показателя (рис. 6, 7) [3]

Нормальнойсчитается

ЧСС плода около 120—160 уд/мин, отсутствие изменений ЧСС плода при маточиых сокращениях и вариации ЧСС плода более чем на 5 уд/мии.

Утрата вариабельностиЧСС Базальная тахикардия Базальная брадикардия
160 140120100 80
«V _
					т
i^_
Квадратами показаны интервалы в 1 мин Время

Частота сердечных сокращений Норма

180

z

X

2

2

о.

СВ

lb

Рис. 6.

Раннее замедление Запоздалое замедление Вариабельные замедления
—'К	lb	т	4	Г – 1	5—<«-	– *Ч|	и
1 I i J	1 1 1	W»	W	V	h	– U-

75 50 25
А	а	Л	Л	А
/ \	г \	\	/1	у 1	V	/ >	ч	/N	Ч

Частота

сердечных

сокращений

160 х 140120 100 80 60

2

2

о.

те

г

Маточные сокращения (давление в мм рт.ст.)

Рис. 7.

Базальная брадикардия.ЧСС плода менее 120 уд/мин считается неосложненной брадикардией , если сохраняются вариации ЧСС. Если же имеются любые другие нарушения, то это расценивается как осложненная брадикардия , и прогноз неблагоприятный.