Оживление без сенсаций
Шрифт:
Ученые пытаются выяснить причины отека мозга я связь его с перенесенной гипоксией. Если раньше считалось непреложной истиной, что всякое кислородное голодание мозга ведет к избыточному накоплению им воды, то сейчас эксперименты на животных и клинические наблюдения заставляют усомниться в наличии такой жесткой зависимости. В этом вопросе много неясного.
Практически важными являются два факта, установленных достаточно точно: чем длительнее умирание и клиническая смерть, тем чаще возникает отек мозга, отягощающий течение болезни оживленного организма; если уровень внутричерепного давления независимо от вызвавших его причин подходит к 400—450 мм водного столба (при норме около 100—150 мм), возникает жизненная необходимость срочно
Для уменьшения внутричерепного давления применяют разные методы. Первый из них — выкраивание хирургическим путем широкого костного лоскута в своде черепа, чтобы дать мозгу некоторую степень свободы. Этот способ травматичен и не всегда дает эффект.
Второй способ — введение в кровь какого-либо вещества, резко повышающего в ней осмотическое давление, при этом вода из клеток будет устремляться обратно в сосуды. Таким средством является, например, маннитол. Его применяют на практике весьма часто, но он нередко дает осложнение: через 6—7 часов вода еще интенсивнее начинает устремляться в клетки (симптом «рикошета»), отек мозга снова нарастает.
Третий способ — с помощью аппарата искусственного дыхания (респиратора) создание у больного избыточного объема дыхания, чтобы увеличить выброс углекислоты через легкие и тем самым снизить концентрацию ее в крови на 25—30 % (это явление носит название гипокапнии). При этом мозговые сосуды суживаются, за счет чего объем мозга падает, и внутричерепное давление приходит к норме. Причем суживаются в основном сосуды здоровых участков, поскольку больные сосуды потеряли тонус, а значит, и способность реагировать на гипокапнию уменьшением своего просвета. Следовательно, в этих условиях параллельно с уменьшением объема мозга возникает перераспределение крови из здоровых участков в поврежденные. По остроумному замечанию крупнейшего представителя скандинавской школы реаниматологов Лассена, возникает «синдром Робин Гуда», который, как известно, отнимал деньги у богатых и отдавал их бедным.
И наконец, четвертый способ борьбы с высоким внутричерепным давлением — охлаждение организма, что вызывает уменьшение как объема мозга, так и количества ликвора.
Дежурный врач, сделав пункцию ликворного пространства, отметил, что давление спинномозговой жидкости равно 370 мм водного столба и есть тенденция к дальнейшему его увеличению. Угроза сдавления мозга нарастала, и реаниматолог решил бороться с ней с помощью гипокапнии и внутривенного вливания маннитола. '
Кроме того, взяв на анализ ликвор, он получил ответ: количество лактата в нем увеличено до 28 мг %. Исследования биохимиков и нейрореаниматологов показали, что роковой границей уровня лактата в ликворе является цифра 50—60 мг %• Мозг больных с большей концентрацией молочной кислоты в спинномозговой жидкости обычно не восстанавливает своих функций. Мы помним: ликвор отводит шлаки от нейронов мозга; увеличение концентрации молочной кислоты в нем говорит о том, что гипоксический (бескислородный) путь получения энергии тканью мозга все еще превалирует над нормальным кислородным.
Выяснив состояние ликвора и взвесив все обстоятельства в целом, реаниматолог пожалел, что больному не смогли провести охлаждение сразу же после остановки сердца, там на дому, и распорядился включить аппарат «Флюидокраниотерм». Началась гипотермия. Что принесет она больному?..
Простите, я не смогу пока ответить на этот вопрос: нас прерывает тревожный телефонный звонок. Странно: телефон звонит всегда одинаково, а звучит по-разному. Что-то в нас отзывается на поток флюидов, который посылает нам тот, кто звонит. Впрочем, в реанимации почти все звонки тревожные.
«Антонов
— Алло! Реанимация слушает...
— Борис Михайлович, вас операционная.
— Слушаю... Да, Витя, вы кончили? Ну и как? Тяжелый?.. Давление не ронял?.. Моча?.. Ну, давайте к нам... А что его смотреть? Ты же на него два часа смотрел... Витя! Алло, Витя! Только ради бога, везите его на кислороде... Да, как его фамилия? Сабуров? Ладно, ждем... Девочки! В третью палату перитонит из «неотложки» поступает. Монитор погрейте и респиратор включите — пусть продышится...
Минут через 20 в конце коридора появляется целая процессия. Два врача везут каталку с больным, одна сестра дышит за него портативным аппаратом «Амбу», вторая на вытянутой руке несет две капельницы... Вы спрашиваете, где же санитары? Санитаров нет. Дай бог, если в приемном покое дежурят иногда два санитара, но они только доставляют поступивших больных в отделения. А уж из операционной в реанимацию только так: впереди — анестезиолог, сзади — хирург помоложе, сбоку — сестры-анестезистки.
— Михалыч, извини: в баллончике кислород кончился — везли на воздухе.
«Опять двадцать пять! — молча злится Борис Михайлович.— Ну сколько раз им говорить, что все складывается из мелочей. Прошляпили, не проверили заранее баллончик —и на тебе: на операции два часа дышали за больного смесью, где кислорода больше трети, а потом везли его на искусственной вентиляции легких воздухом... Да еще лифт... Да еще толчки... Вот теперь и посмотрим... Ну, конечно, серый и давление небось упало...»
— Стойте, перекладывать не будем... У вас сколько было? Сто десять на шестьдесят? А сейчас восемьдесят на тридцать... Нина, подключай респиратор на чистом кислороде. Девочки, капайте быстрее... Тридцать преднизолона в вену... Так... Сколько? Сто на пятьдесят?.. В палату его пока класть не будем — перекатим потихоньку в шоковую и оставим на каталке.
Как думают многие, аппендицит — безобидная болезнь: заболело в правой подвздошной области, поехал в больницу, операция на полчаса и через неделю дома. К счастью, чаще всего именно так и бывает. Но если боль не очень сильная, а пациент — активный сторонник самолечения, то беды не миновать: вместо обращения к врачу начинается глотание но-шпы, бесалола, соды, вместо льда на живот — горячая грелка, что совершенно недопустимо («Ты что? Старики говорят, вся сила в тепле...»). Боли все сильнее, жжет по всему животу, начинается рвота, интоксикация. Проходят часы, а то и дни. В очень тяжелом состоянии больной наконец-то попадает в хирургическое отделение. Диагноз — разлитой гнойный перитонит, т. е. воспаление брюшины.
Почему же у Сабурова Виктора Павловича, сорока пяти лет, вдруг воспалился тонкий листок брюшины, который покрывает весь кишечник и все внутренние стенки живота? Почему возник разлитой перитонит, т. е. воспалилась вся брюшина, что делает положение Сабурова В. П. очень серьезным?
В кишечнике человека живут миллиарды микробов, которые мирно сосуществуют со своим хозяином. Более того, эти микроорганизмы крайне нужны человеку: они помогают ему перерабатывать пищу. Но стоит им прорваться за пределы кишки и попасть на брюшину— они становятся злейшими врагами своего хозяина. Брюшина воспаляется, «живот охватывает антонов огонь», как говорили в старину. И долгие века пациента с гноем в животе считали безнадежным. Когда у Виктора Павловича впервые заболел живот («Немного... Не очень сильно... Так, ерунда...»), в маленьком червеобразном отростке слепой кишки — аппендиксе возникло воспаление, появился гной, который искал себе выход, и боль предупреждала об этом. Но Виктор Павлович к врачам не обратился, а стал греть свой аппендикс, И вот сильная острая боль — разрыв стенки червеобразного отростка и... И миллионы, миллиарды кишечных бактерий хлынули в брюшную полость. Брюшина ответила на вторжение воспалением: началась борьба макроорганизма с микроорганизмами. Кто победит?