Оживление без сенсаций

Аксельрод Альберт Юльевич

Макроорганизм бросает навстречу агрессорам белые кровяные тельца — лейкоциты. Они начинают пожирать микробов, образуется гной. Продукты распада, живые и погибшие бактериальные клетки, попадают в кровь и лимфу больного — начинается самоотравление организма, или эндогенная интоксикация. Но главное — поражение стенки кишечника, из-за чего он расширяется, по нему уже не идет волна сокращений (перистальтика), которая обычно передвигает содержимое кишки по своему естественному пути. Как говорят, «кишечник молчит». В нем накапливаются газы и (что особенно плохо) огромное количество жидкости. Откуда же она берется? Дело в том, что в сутки в кишечник здорового человека изливается до 8—10 литров различных кишечных соков, и почти вся эта жидкость

всасывается обратно. При перитоните всасывания не происходит. Вот почему вся его кишечная трубка переполняется водой, а организм в целом обезвоживается: больному все время хочется пить, язык у него сохнет, лицо обтягивается кожей и становится «лицом Гиппократа». И что хуже всего — в сосудах мало жидкости, кровь сгущается, развивается гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови). В ответ начинается уже знакомая нам централизация кровообращения: если крови мало, то организм временно отбирает ее у кожи, почек, мышц, кишечника, чтобы накормить глюкозой и напоить кислородом мозг и сердце. Интоксикация поражает сосудистую стенку, спазм сосудов сменяется их парезом, т. е. расширением.

— Борис Михалыч, опять восемьдесят.

— На сколько?

— Нижнее плохо слышно... Что-то около тридцати... Или чуть пониже...

— Еще девяносто преднизолона в вену... Поищи альбумин, хотя бы кубиков сто. А лучше двести.

Сосудистое русло больного расширяется, и крови для его наполнения теперь уж совсем не хватает: оно пустеет, да к тому же стенки капилляров под влиянием продуктов воспаления и печально знаменитого лактата теряют барьерную функцию. В них появляются дополнительные поры — дырки. Через эти дырки в ткани уходят белки, в крови же их становится все меньше. А ведь именно белки плазмы (в основном альбумин) удерживают жидкую ее часть — воду с солями. Меньше белков в русле — и вода начинает убегать в ткани: возникает их отек. Вот почему больной «не держит» артериальное давление. Борис Михайлович пытается, как говорят реаниматологи, «поймать АД». Он вводит преднизолон, чтобы уменьшить поры в сосудах и повысить их тонус. С помощью дефицитного и очень дорогого альбумина, который делается аз крови доноров, Борис Михайлович хочет увеличить концентрацию белков крови и удержать сосудистую воду от утекания из капилляров. «Эх,— думает реаниматолог,— мне бы сейчас кубиков 400 этого треклятого альбумина, да где там...» Хотя он знает, что «по науке» надо было бы перелить Виктору Павловичу не 400, а все 800 альбумина.

Реанимация очень дорого обходится государству. Львиная доля расходов — на медикаменты. Официально на одного пациента отпускается в сутки на лекарства 2 рубля 50 копеек. А реаниматологи тратят 20—30 и даже 100 рублей в день. Спасая больного, они, конечно, не думают о количестве денег, но о количестве медикаментов думают, и непрерывно: лекарств не хватает. Старшие сестры «грабят» больничную аптеку, создают тайные запасы сверхнужных препаратов, скрывают их, жадничают, меняются с соседями, непрерывно отвечают всем «нету-нету-нету-нету», чтобы в том самом, поистине крайнем случае вытащить из загашника спасительные ампулы или флаконы. Нам, конечно, надо экономить, но стоит ли экономить на реанимации?

— Ну что, Марина, нашла альбумин?

— В холодильнике нет... Наверное, в сейфе у Татьяны Васильевны, ключ у нее. Может, позвонить, и она подъедет?

— Ладно, попробуем пока полиглюкин и протеин. Если не даст ничего, будем вызывать старшую.

Старшей сестры не оказалось дома. Бригада начинает капать раствор допмина, удивительного препарата, который усиливает работу сердца, поднимает давление, но при этом не суживает сосуды почек и кишечника. Постепенно артериальное давление стабилизируется. Из катетера, стоящего в мочевом пузыре, начинает капать моча... «Одна... две... три... пять... семь в минуту»,— считает Борис Михайлович. Считает — и улыбается. Скажите мне, у кого, кроме реаниматолога, семь капель чужой мочи могут вызвать счастливую улыбку?

А реаниматолог радуется: семь капель в минуту— это уже треть нормального количества. На допмине почки работают! Вот теперь бы отключить допмин... Но до этого еще далеко.

Только успели порадоваться—новая проблема. Восстановилось свое дыхание, отключенное медикаментами на время операции, а тут как на зло оперирующий хирург подоспел — ярый сторонник раннего перевода своих подопечных на самостоятельное дыхание. Ходит... Хмыкает... Приглядывается.

— Саша, ну перестань ты хмыкать. Ну нельзя его отключать от аппарата. Давление он еле-еле держит— раз?

— Ну, раз.

— Сознание еще неизвестно какое: то ли он от наркоза загружен, то ли от своей тяжести — два?

— Ну, два...

— Токсины кишечные по дыхательным мышцам бьют? Бьют, да еще как! Это три... Живот у него вздут, кишки диафрагму подпирают — откуда у него силы эту диафрагму при вдохе книзу отжимать? Нет, Саша, будем его держать на ИВЛ, а свое дыхание снова отключим.

— Ну как скажешь. Тебе виднее. Хозяин — барин. А действительно, кто «хозяин» больного, который лежит сейчас на каталке в реанимационном зале? Кто отвечает за его жизнь? Сложный вопрос. Юридически он решается так: в операционной — хирург, в отделении реанимации — реаниматолог. Формально все ясно, но сколько же здесь этических и деловых противоречий. Из них главное — хорошо ли сделана операция? Если нет, все усилия реаниматологов пойдут насмарку.

Хирургу с амбицией всегда кажется, что он все сделал хорошо и даже блестяще: источник перитонита (в данном случае прорвавшийся аппендикс) убрал, весь кишечник начисто отмыл от гноя, все «карманы» вскрыл. Так что теперь все дело за реаниматологом — «теперь твое дело стараться».

Честный хирург десять раз подчеркнет свои явные или предполагаемые огрехи, конкретно и последовательно опишет ход операции в истории болезни (и сделает это ясным, понятным каждому почерком! Ох, до чего же плохой почерк у многих врачей!). Часто хороший хирург даже рисует в истории схему операции, т. е. делает все, чтобы его коллега-реаниматолог знал, с чем он имеет дело.

Работая в паре со скрытным (назовем так это малосимпатичное качество) хирургом, врач, которому он передал своего пациента, действует подчас, основываясь на слишком оптимистичной информации. Это до добра не доводит. Хороший хирург, который доверяет своему другу, хорошему реаниматологу, никогда не вмешивается в чужие дела — он занят своими: два-три раза в день внимательно осматривает больного, решая самый главный вопрос: не нужно ли его повторно оперировать, чтобы устранить новые скопления гноя, рассечь какую-нибудь спайку и т. п. Если он пропустит возникшее осложнение, вся интенсивная терапия будет напрасной.

Надо сказать, что положение современного хирурга очень непростое: многие классические симптомы, появление которых должно подсказать ему, что перитонит не устранен и надо опять вмешиваться (проводить повторное вскрытие брюшной полости — релапаротомию), за последние годы совершенно изменились. Дело в том, что опытный реаниматолог хорошо корригирует (исправляет) все сбои в организме пациента: восполняет дефицит воды, белков, натрия и калия, вводит максимально возможное количество килокалорий. Вот почему, например, такой классический симптом нарастающего перитонита, как сухой язык, похожий на наждак, встречается теперь очень редко. Еще бы!

Реаниматолог вливает больному в вену до 6—8 литров жидкости в сутки. Какой уж тут наждак. Картину осложнений смазывают также мощные антибиотики (три-четыре, а то и целых пять), которые получает пациент: они подавляют микробную флору и чаще всего способствуют излечению. Но если где-то скопился и осумковался гной, то совершенно необходимо вскрытие — без него антибиотики радикального эффекта не дадут, а лишь смажут картину. Конечно, опытный хирург, да еще постоянно работающий рука об руку с реаниматологами, редко ошибается, но все же...