Оживление без сенсаций
Шрифт:
Очень трудной проблемой является согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. При обычном естественном дыхании наружный воздух, имеющий температуру плюс 20—25 °С и низкую влажность (5—8 мг воды на 1 литр), проходя через рот и нос человека, увлажняется и согревается. Его температура при поступлении в альвеолы уже +37 °С, а содержание воды — 45 мг на 1 литр. При ИВЛ от высыхания и охлаждения может прекратить работу мерцательный эпителий, возникнуть трахеобронхиальная непроходимость и воспаление легких. Поэтому каждый респиратор снабжен увлажнителем и согревателем вдуваемого газа, а лучшие из них — ультразвуковыми распылителями влаги. Для самостоятельной вентиляции через трахеостому сконструированы «искусственные носы», правда, еще далекие от идеала.
Как
Все сказанное о трудностях при подключении респиратора несомненно льет воду на мельницу противников раннего перевода больных на ИВЛ. Однако горячая убежденность в необходимости более широкого применения ИВЛ у тяжелых больных заставила сторонников этого метода искать простые и шадящие пути подключения респираторов.
Так были созданы особые полимерные трубки, которые вводятся в трахею через нос и могут находиться в ней до 7 суток, не вызывая кашля и воспаления слизистой оболочки. Конечно, решиться на подключение ИВЛ, имея под рукой такую назотрахеальную трубку, куда легче, чем прибегать, как говорили в старину, к горлосечению, или трахеостомии.
Еще одним нововведением дыхательная реанимация обязана поликлинике. В это трудно поверить, но теперь в некоторых поликлиниках искусственное дыхание стали проводить сеансами, так же, как проделывают, скажем, всем известное лечение УВЧ или кварцем. Приходит с улицы больной, снимает шляпу, здоровается с медсестрой, ложится на кушетку, берет в рот специальный резиновый загубник, и к нему подключают обычный дыхательный аппарат. Респиратор дышит за больного, давая его уставшей в борьбе с болезнью дыхательной мускулатуре отдохнуть. Так пытаются (и небезуспешно) лечить больных с хроническими заболеваниями легких: сеансы отдыха для мышц позволяют человеку вырваться хотя бы на время из заколдованного круга болезни.
Этот поликлинический метод стали широко применять и в больничных условиях: тяжелые больные, которые находятся в сознании и могут сотрудничать с реаниматологами, сейчас нередко «отдыхают» на респираторе, подключаемом через загубник. Совершенно ясно, что такой способ вентиляции упрощает решение о раннем применении ИВЛ, если появляются первые признаки излишних дыхательных усилий.
Изучая показания к ИВЛ, ученые обратили внимание на то, что ранним признаком дыхательной недостаточности может служить включение в работу дополнительных дыхательных мышц. Эти мускулы, например кивательная мышца на шее, при обычных условиях в акте вентиляции не участвуют, и только в критические моменты начинают напрягаться в ритме дыхания. Какое-то время еще может длиться стадия компенсации за счет резкого увеличения работы дыхательных мышц и «цены дыхания», однако при нарастании недостаточности срыв этой компенсации не за горами.
Ну и, конечно, вопрос о времени подключения респиратора решается конкретно для каждого больного. Возьмем, например, двух больных с одинаковыми переломами таза и равноценным увеличением дыхательных усилий. Одному из них 20 лет, а другому — 60. Несомненно, у пожилого человека мышцы устанут скорее и торможение дыхательного центра наступит раньше: ему для профилактики декомпенсации показано более раннее применение респираторов, чем молодому пострадавшему.
Итак, Вася К. уставал от избыточной работы своих дыхательных мышц — очень трудно 28—36 раз в минуту отодвигать своей диафрагмой раздутый, как баллон, кишечник. И когда реаниматолог через назотрахеальную трубку подключил больного к респиратору, тот моментально синхронизировался с дыхательным аппаратом, т. е. принял его ритм и темп, сменив 36 своих поверхностных вдохов на 24 глубоких и мерных аппаратных вдоха. Вася не сбивал своим дыханием искусственную вентиляцию — он принял ее как благо. Как говорят реаниматологи, он «повис на респираторе». Это значит, что, во-первых, он устал от борьбы, и помощь пришла вовремя (быть может, могла бы прийти и чуть раньше),
В данном случае положительным фактором является то, что никаких препаратов, угнетающих собственное дыхание больного, ему не вводили. Поэтому если что-то в организме Васи изменится (поднимется температура, или начнется аллергическая реакция на раствор, вливаемый в вену, или возникнет еще какое-нибудь осложнение) и объема «железной вентиляции» ему перестанет хватать, больной тут же сообщит нам об этой неувязке! ,
Как? Он начнет сбивать монотонный ритм аппарата своими вдохами. Он будет взывать о помощи, он будет просить изменить работу респиратора, приспособить ее к своим новым нуждам.
Таким образом, десинхронизация, или дезадаптация, свидетельствует о непорядке, дисбалансе в системе «организм — респиратор», а это значит, что врач должен немедленно бросить свою сигарету недокуренной. Промедление недопустимо — борьба больного с респиратором нередко принимает драматический характер: столкновение своих и аппаратных вдохов может серьезно нарушить кровообращение, особенно при тяжелом состоянии.
Внимательный читатель, наверное, понял — именно поэтому мы не любим вводить нашим пациентам всякие лекарства, подавляющие дыхание. Ведь на фоне такого препарата больной не может сообщить нам с помощью своей десинхронизации о том, что ему не хватает воздуха, а продолжает мирно «висеть на аппарате», накапливая у себя в крови избыток углекислоты.
Дальнейшее развитие событий показало, что больного Василия К. в отделении вели правильно. Какое-то время он исправно «висел на респираторе», однако наступил момент, когда произошел сбой — обнаружилась десинхронизация. Положение сложилось не из простых — больного долго не удавалось снова «посадить» на аппарат.
Как «посадить» больного на аппарат!
Почему же не всегда удается синхронизировать активное самостоятельное дыхание больного с вдохами респиратора?
Мы с вами говорили о том, что реаниматолог, действуя как искусственный дыхательный центр пациента, подбирает ему такой режим ИВЛ, чтобы полностью удовлетворить потребность организма в кислороде и вывести избыточную углекислоту — другими словами, создает ему зону дыхательного комфорта. Именно поэтому больной и «повисает на респираторе», практически не напрягая ни диафрагму, ни межреберные мышцы. Но вот что-то происходит в организме — например, поднимается температура, усиливается обмен веществ. Теперь нужно больше кислорода. Аппарат же продолжает свою старую песню — 20 вдохов в минуту по 600 мл каждый. Больной начинает сбивать респиратор, что является сигналом для врача о необходимости менять режим. Увеличивая глубину и частоту «железных» вдохов, реаниматолог вновь «сажает» пациента на аппарат, т. е., в переводе с реанимационного языка на общечеловеческий, налаживает отношения человека с респиратором, адаптирует больного к ИВЛ.
Такая идиллия, однако, возможна лишь тогда, когда легкие пациента работают как хорошо отрегулированный газообменник. Если же пропускная способность легких снижается, например, из-за препятствия кислороду и углекислоте на границе «капилляр — альвеола», то в артериальной крови возникает гипоксемия и — что бывает реже — гиперкапния (проникающая способность углекислоты в 20 раз больше, чем кислорода). Недостаток кислорода в крови стимулирует «датчики» в сосудах, а они, в свою очередь, дыхательный центр в мозге — самостоятельные вдохи больного учащаются (вот тут-то он и начинает бороться с респиратором). Однако поломки в газообменнике, препятствия на границе «капилляр— альвеола» мешают наладить процесс дыхания за счет увеличения объема воздуха, вдуваемого дыхательной машиной. Респиратор трудится с повышенной нагрузкой, а успеха нет.