Патофизиология. Том 2
Шрифт:
Гидролиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение
арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента
циклооксигеназы короткоживущих простагландинов (PGG2, PGH2), трансформирующихся
под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукторов
агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов - ТхА2.
Простагландины способствуют накоплению в тромбоцитах цАМФ, регулируют
фосфорилирование и активацию белка
плотной тубулярной системы тромбоцитов (эквивалент саркоплазматического ретикулума
мышц) в цитоплазму. В результате происходит активация сократительных белков
актомиозинового комплекса, что сопровождается сокращением микрофиламентов
тромбоцитов с образованием псевдоподий. Это еще более усиливает адгезию тромбоцитов
к поврежденному эндотелию. Наряду с этим за счет Са2+-индуцированного сокращения
микротрубочек гранулы тромбоцитов «подтягивают-
ся» к плазматической мембране, происходит слияние мембраны депонирующих гранул со
стенкой мембраносвязанных канальцев, через которые происходит опорожнение гранул.
Реакция высвобождения компонентов гранул осуществляется в две фазы: первая фаза
характеризуется выбросом содержимого плотных гранул, вторая - -гранул (см. табл. 14-18).
ТхА2 и освобождаемые из плотных гранул тромбоцитов вазоактивные вещества вызывают
вторичный спазм сосудов.
4. Агрегация тромбоцитов.
ТхА2 и высвобождаемые при дегрануляции тромбоцитов АДФ, серотонин, -
тромбоглобулин, пластиночный фактор 4, фибриноген и др. компоненты плотных гранул
и -гранул обусловливают слипание тромбоцитов друг с другом и с коллагеном. Кроме
того, появление в кровотоке ФАТ (при разрушении эндотелиоцитов) и компонентов
тромбоцитарных гранул приводит к активации интактных тромбоцитов, их агрегации друг
с другом и с поверхностью адгезированных на эндотелии тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов не развивается при отсутствии внеклеточного Са2+, фибриногена
(обусловливает необратимую агрегацию тромбоцитов) и белка, природа которого пока не
выяснена. Последний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией
Гланцмана.
5. Образование гемостатической пробки.
В результате агрегации тромбоцитов образуется первичная (временная) гемостатическая
пробка, закрывающая дефект сосуда. В отличие от сгустка крови тромбоцитарный агрегат
не содержит нитей фибрина. Впоследствии на поверхности агрегата из тромбоцитов
адсорбируются плазменные факторы свертывания и запускается «внутренний каскад»
коагуляционного гемостаза, завершающийся
фибрина и формированием на основе тромбоцитарной пробки сгустка крови (тромба).
При сокращении тромбастенина (от греч. stenoo – стягивать, сжимать) тромбоцитов тромб
уплотняется (ретракция тромба). Этому также способствует снижение фибринолитической
активности крови, ответственной за лизис фибриновых сгустков.
Наряду с «внутренним каскадом» в процесс тромбообразования включается и «внешний
каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина.
Кроме того, тромбоциты могут самостоятельно (при отсутствии контактных факторов) запускать свертывание крови путем взаимодействия экспони-
рованного на их поверхности фактора Уа с фактором плазмы Ха, катализирующим
превращение протромбина в тромбин.
Таким образом, тромбоциты выполняют роль поверхности, на которой формируется
тромб. При отсутствии этой поверхности тромбообразование в артериальной циркуляции
невозможно изза высокой скорости кровотока и связанного с ней разведения и удаления
активированных белков свертывания крови из области повреждения сосуда.
Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяют:
• резистентность (ломкость) сосудов с помощью манжеточной пробы (в норме не более
10 петехий, образующихся в круге диаметром 5 см на ладонной поверхности предплечья
при дозированном повышении венозного давления);
• время кровотечения из прокола кожи на ладонной поверхности верхней трети
предплечья по методу Айви (в норме 5- 8 мин) или из мочки уха - проба Дьюка (норма 2-4
мин);
• количество, размеры, спонтанную и индуцированную (АДФ, адреналином, коллагеном, арахидоновой кислотой и др.) агрегацию тромбоцитов;
• уровень фактора Виллебранда в плазме крови (при использовании метода
фотоэлектроколориметрии - 80-120%, при использовании агрегометра - не менее 40%);
• ретракцию кровяного сгустка (в норме 48-60%).
При уменьшении количества тромбоцитов в крови, а также при ряде качественных дефектов
тромбоцитов эндотелий становится неполноценным, вакуолизируется, слущивается, повышается
ломкость микрососудов. Одновременно нарушается адгезивноагрегационная функция
тромбоцитов. Это приводит к удлинению и усилению кровоточивости из поврежденных
микрососудов. Исследование различных видов агрегации тромбоцитов (агрегатометрия), изучение их ультраструктуры (определение наличия плотных гранул и -гранул), определение