Пробуждения
Шрифт:
Снижение дозы улучшило сон, но возбуждение осталось прежним. 29 мая меня поразило выражение его лица — Роландо был похож на хищника, подстерегающего добычу. Движения стали не просто насильственными, а неуправляемыми, имели тенденцию к ускорению и персеверации. Мистер П. был не в состоянии остановить движение, если оно началось.
Правда, была здесь и положительная сторона. Мистер П., опечаленный и пристыженный своей неграмотностью с самого раннего возраста, выразил желание научиться читать и писать. Он проявил необычайное упорство в достижении поставленной цели, не жалел усилий, и они в конце концов увенчались успехом. К несчастью, его физиологические расстройства создавали на этом пути почти непреодолимые трудности. Он или читал слишком быстро, не успевая понять смысл прочитанного, или вдруг застревал на каком-то слове или даже букве. То же самое касалось и письма — он проявлял либо застревание,
Его акатизия, поначалу генерализованная и неспецифичная, теперь начала проявляться специфическими импульсами — беспрестанными «лягающими» движениями. В такие моменты он становился похожим на норовистую лошадь. Появилась также тенденция к тщательному жеванию и перетиранию пищи. Сексуальное влечение и фантазии заметно усилились. Стоило какой-либо женщине попасть в поле его зрения, как из его уст начинали сыпаться невообразимо похотливые выражения, начиналось насильственное облизывание губ и причмокивание, ноздри раздувались, расширялись зрачки. Он не мог оторвать взгляд от женщины: казалось — визуально, — он хватает объект, попавший ему на глаза. Он не мог остановиться до тех пор, пока предмет вожделения не исчезал из поля зрения.
Вечером 29 мая мне случилось увидеть спящего мистера П. Я наблюдал при этом удивительное усиление двигательной активности. Бросались в глаза непрестанные жевательные движения, размашистые движения рук, напоминавшие воинское приветствие, ритмичное прижимание подбородка к груди, пинающие движения ногами, выкрики, высказывания, говорение во сне и пение. Во сне он демонстрировал выраженную эхолалию, немедленно повторяя мои, обращенные к нему, вопросы.
Я заснял на пленку его движения, записал производимые им звуки на магнитофон и разбудил больного. Как только мистер П. проснулся, патологическая активность немедленно прекратилась. Он сам был твердо уверен, что спокойно спал, и не помнил никаких движений и звуков. Когда он снова уснул, двигательная активность возобновилась с новой силой и продолжалась до часа ночи, после чего наконец прекратилась самопроизвольно и не возобновлялась всю ночь. Таким образом, его активность была просто феноменом, усиленным приемом леводопы, но существовавшим до назначения лекарства. Было также очевидно, что дневные поведенческие циклы мистера П. с неадекватной активизацией в вечерние часы не что иное, как тот же цикл, который существовал всегда, невзирая на назначение леводопы, изменение дозы и времени приема. Так, жевание и перетирание начинались в шесть-семь часов вечера и продолжались во сне до полуночи (когда они самопроизвольно прекращались).
К 10 июня у больного появился новый симптом, который можно описать как булимию, оральную манию или насильственное обжорство. Стоило больному взять в рот первый кусок любой пищи, как немедленно вырывалось неудержимое желание или позыв схватить, разорвать, укусить и пожрать пищу, и сделать это как можно скорее. Мистер П. насильственно запихивал пищу в рот, стремительно жевал ее и проглатывал (причем жевание продолжалось и после того, как пища была проглочена). Когда же тарелка пустела, он засовывал в свой все еще неистово и непрестанно жующий рот пальцы или салфетку.
В течение третьей недели июня (доза леводопы оставалась все это время неизменной) у больного появились более тревожные симптомы, внешними проявлениями которых стали ажитация, персеверация и стереотипия. Большую часть времени мистер П. проводил, раскачиваясь из стороны в сторону в своем кресле, ритмично приговаривая: «Я сумасшедший, я сумасшедший, я сумасшедший… если я не выйду из этого чертова места, то я свихнусь, свихнусь, свихнусь!» В остальное время он мурлыкал или монотонно напевал в персеверационной манере, повторяя без конца бессмысленные фразы или словосочетания. Это могло продолжаться часами. С каждым днем персеверация и стереотипия нарастали, и к 21 июня речь мистера П. стала весьма затруднительной из-за постоянных палилалических повторений одних и тех же слов.
Аффект, который стал в это время весьма выраженным, колебался от тревоги (вызванной страхом безумия и хаоса) и враждебности до сильной раздражительности. Стоило ему увидеть, как какой-то больной выглядывает в окно, он тотчас начинал кричать: «Он хочет выпрыгнуть, хочет выпрыгнуть, выпрыгнуть, выпрыгнуть, прыгнуть, прыгнуть…»
Его отношение к персоналу, до этого, пожалуй, пассивное, зависимое и униженное, стало теперь подстрекательским, грубым и задиристым, хотя его пока можно было усмирить улыбкой или шуткой. Все это время имели место сильные сексуальные позывы, проявлявшиеся повторяющимися эротическими
21 июня мистер П. пожаловался, что его глаза «захватываются» любым движущимся предметом и он может защититься от такого насильственного захвата, только прикрыв глаза рукой. Этот феномен был легко заметен окружающим. Однажды в палату влетела муха и привлекла внимание нашего больного: взгляд его «залип» на мухе, он следил за ней как зачарованный, куда бы она ни полетела.
Когда этот симптом стал более выраженным, мистер П. обнаружил, что его внимание отвлекается на тот предмет, который попадается ему на глаза. Этот феномен он сам назвал «зачарованностью», «колдовскими чарами» и «колдовством». В течение этого же периода хватательные рефлексы больного, которые присутствовали и до приема леводопы, но были мягкими и едва заметными, стали намного более выраженными. Он начал хватать и сжимать руками все предметы, до которых дотрагивался, причем делал это изо всех сил.
Еще один симптом выступил на первый план в июне — неустойчивость дыхания. Она приняла форму частых, внезапных, похожих на тик вдохов, иногда в сочетании с сопением и персеверативным кашлем. Все это, так же как и жевательные движения, лягание ногами и т. д., появлялось вечерами, в соответствии с внутренними ритмами вне зависимости от режима приема леводопы.
Учитывая чрезвычайное эмоциональное и двигательное возбуждение мистера П., его персеверации и рабскую зависимость от внешних стимулов, я решил уменьшить дозировку леводопы до 1,5 г в сутки. Психомоторный синдром от этого, однако, не уменьшился, и потому было решено добавить к лечению галоперидол суммарно 1,5 мг в сутки. Тем не менее ажитация и персеверации сохранились в полном объеме, и мы еще уменьшили дозу леводопы. Я был удивлен, обнаружив, что 1 грамм леводопы все еще вызывал значительную активацию речевой и двигательной активности, правда, за счет усилившегося слюнотечения. Возвращение к прежней дозе немедленно вызвало рецидив избыточной активности. К середине июля мы уже могли предсказать, как подействует на больного леводопа, что отражено в таблице.
Использование здесь конрадовской фразы (хотя я не думал о Джозефе Конраде, когда писал это!) подчеркивает определенную двойственность рассматриваемого предмета, сложность моих собственных ощущений, в которых я сам не могу до конца разобраться, чтобы разрешить их.
Так, в отношении Эстер И. я пишу, что ее внезапное пробуждение наполнило меня и всех, кто это видел, «благоговением», что все мы находили это пробуждение «похожим на чудо». Я цитирую Иду Т.: «Чудо, чудо! Эта допи — настоящая мицфа!» Я привожу слова родителей Марии Г.: «Чудо небесное. Она же стала совсем другим человеком». С другой стороны, я привожу примеры «темных» сторон пробуждения. Чего стоят слова Фрэнсис Д., пациентки, которая называла леводопу дьявольским зельем и говорила, что столкнулась лицом к лицу «с очень глубокими и древними частями своего существа, чудовищными созданиями, вылезшими из подсознания и из невообразимых физиологических глубин, расположенных еще ниже подсознания, — из доисторических и предчеловеческих ландшафтов».
Было очевидно, что галоперидол оказывает антагонистический эффект по сравнению с эффектами леводопы и назначение галоперидола по эффекту ничем не отличается от снижения дозы леводопы, и даже на минимальной дозе 1 г в сутки пароксизмальная и ритмическая активность все же продолжалась. Поразительно, что даже на дозе 1 г в сутки происходило ежедневное, по вечерам, пробуждение, проявлявшееся покраснением лица, нездоровым блеском глаз, громким голосом, насильственными движениями, непристойностями, похотью, задиристостью, маниакально-кататонической акатизией — трансформацией, которая часто возникала на одну-две минуты. После этого происходили такие же быстрые (и так же не связанные с дозой лекарства) обратные изменения — возвращение к компактной, зажатой афонической акинезии. Так, в середине июля мы лицом к лицу столкнулись с исключительной трудностью лечения любого случая весьма тяжелого постэнцефалитического паркинсонизма. Трудно добиться терапевтического компромисса у больного с чрезвычайно неустойчивой нервной системой, все поведение которого носит осцилляторный, биполярный характер, работая по принципу «все или ничего».