Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача при направленной технике иногда требуется промежуточное заключение.
В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своем самочувствии?
П. (молчит)
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется.
П. (молчит)
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).
В
В) Техника прояснения
Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть: на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.
П. Совершенно непонятно, почему мне снится всегда тот же кошмар: будто все умерли, и я осталась совсем одна?
В. Неужели сон снится каждую ночь?
П. Нет, только тогда, когда муж уезжает в командировку.
В. В детстве бывали такие сновидения?
П. Да, теперь я вспомнила: после того, как погибли родители, мне снился такой сон, мне было шесть лет.
В. С чем Вы теперь связываете свой сон?
П. Может быть, с тем, что я опять боюсь остаться одна.
В технике прояснения возможно применение свободного ассоциирования. В этом случае врач спрашивает о том, какие аналогии или картины возникают в воображении пациента в связи с его переживаниями.
П. Я боюсь посещать этот рынок и вообще центр города.
B. Вы можете объяснить почему?
П. Нет.
В. У Вас возникает какой-нибудь образ того, что Вам мешает?
П. Это что-то вроде стены, через которую я не могу перелезть.
В. Может быть, эта стена похожа на какую-то другую стену из Вашего прошлого, а может быть, это просто препятствие?
П. Лет десять назад я не мог преодолеть препятствие отвечать на вопросы преподавателя, у меня возникал комок в горле и страх.
В. Этот страх аналогичен страху быть в толпе людей?
П. Теперь мне ясно, что это тот же страх.
Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.
2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать)
П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне: я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.
При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».
Девальвация может быть даже научно обоснована: так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, отклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздействиях.
2.2.2.2. Конфронтация
Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.
П. Мне так все это надоело, и никто не может помочь, я уже был у всех известных психиатров, целителей и экстрасенсов.
В. Вы упомянули, что консультировались у врачей А., Л. и Д. А Вы принимали те препараты, которые они Вам назначили?
П. Нет Правда, после А я принял одну таблетку, но она мне не помогла.
В. В этом случае я тоже не смогу Вам помочь, поскольку не уверен, что Вы будете выполнять мои назначения, очень похожие на назначения А.