Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство

Менделевич Владимир

Как справедливо замечает Б. Д. Карвасарский, «недостаточная изученность проблемы анозогнозии у наркологических больных обусловлена её сложностью и терминологической путаницей, когда как синонимы употребляются выражения: анозогнозия, некритичность, внутренняя картина болезни, самооценка и идентификация». Можно согласиться с тем, что не вполне обоснованно феномен, скрывающийся за вышеперечисленными терминами, одновременно описывать как симптом, состояние и как структурное личностное образование. «Стремясь сохранить свои представления о мире и самом себе, больной наркоманией строит систему психологической защиты. При этом собственный негативный опыт искажается или игнорируется полностью, а структура личности становится все более ригидной. У больных наркоманией основными формами защиты являются: отрицание, регрессия и компенсация. Активность психологических защит, способствующих социальной адаптации у зависимых от ПАВ, достаточно высока. Это подтверждается

тем, что в некоторых жизненных ситуациях, особенно связанных с приобретением наркотиков, больные ведут себя вполне «адекватно», проявляя при этом повышенную энергию и целенаправленность».

Таким образом, суммарный показатель активности психологических защит, создающих трудности для социальной адаптации человека, отрицательно коррелирует с пониманием наркомании как болезни. Это свидетельствует о формальном признании больными наркоманией своего заболевания. Данный факт противоречит трактовке анозогнозии как психопатологического симптома.

Психопатологическим нонсенсом, с нашей точки зрения, является выделение такого симптома, как «абсолютная анозогнозия» (Л. Н. Благов), поскольку анозогнозия не может быть частичной («а» и указывает на абсолютное отрицание, не существует же термина «абсолютная амнезия»?). С точки зрения некоторых авторов, у наркологического больного «неприятие болезненного характера расстройств обусловлено стойким поражением психики… [при котором] патологическое мышление, отображая функцию критики, демонстрирует именно неспособность идентифицировать болезнь ни как абстракцию, ни как конкретику, поскольку болезнь создает уже на своем первом… этапе мощный барьер, препятствующий осуществлению объективной оценки негативных последствий интоксикации и всего поведения в целом». Высказывается идея о том, что «болезненно искаженное мышление [с некритичностью] приводит к зарождению и развитию негативной симптоматики». То есть помимо анозогнозии в качестве психопатологического симптома при наркоманиях некоторые авторы рассматривают также некритичность мышления пациента.

В связи с этим следует отметить, что изучению феномена некритичности посвящено множество работ известных психопатологов. В настоящее время данный феномен определяется как «игнорирование (обычно на неосознанном уровне) или грубый недоучет информации, которой располагает индивидуум, или неиспользование в полной мере своих интеллектуальных способностей» (С. Ю. Циркин). При этом справедливо указывается на то, что в рамках этого относительно широкого определения некритичности следует разграничивать несколько понятий, которые различаются и по смыслу, и по значению. В частности, предлагается выделять понятие псевдонекритичности, подразумевающее сохранение адекватных суждений при нерациональном или социально неодобряемом поведении. «Клиническое значение псевдонекритичности… относительно невелико, поскольку она… не представляет собой первичного патологического феномена».

С нашей точки зрения, неправомерно приписывать поведению наркозависимого характер некритичности как психопатологического симптома, поскольку оно не соответствует критериям определения некритичности как неспособности: 1) осознавать болезненный характер своих переживаний; 2) адекватно оценивать текущую ситуацию и считаться с ней, корригируя свое поведение и свои ошибки; 3) прогнозировать результаты своей деятельности; 4) сообразовывать свои цели со своими возможностями. Наркологический больной (к примеру, зависимый от опиоидов) критичен к своему состоянию, понимая, что его влечение носит непреодолимый болезненный характер, он может адекватно оценивать и прогнозировать ситуацию, однако в силу физиологически обусловленного непреодолимого влечения к наркотику он оказывается не в силах корригировать своё поведение и сообразовывать свои цели со своими возможностями.

В отечественной наркологии утвердилось представление о том, что наркологические заболевания, как правило, приводят к еще одному психопатологическому симптомокомплексу, который называется психопатизацией личности. Данный факт отражает клиническую реальность. Однако традиционно психопатизация рассматривается либо как следствие органического поражения головного мозга (психопатоподобный синдром), либо как результат изменений личности, возникающих в особых условиях жизнедеятельности, либо как экзацербация преморбидно существовавших характерологических девиаций. Для диагностики психопатизации кардинальным считают не столько выраженность дезадаптации, сколько несоответствие реагирования наличной ситуации. Можно утверждать, что в случае с наркозависимостью (например, опиоидной) пациент сталкивается с трудноразрешимой проблемой. Суть ее заключается в том, что в противоречие входит наличие непреодолимого влечения к наркотику (носящее биологический объективный, а не субъективный характер) и осознаваемый им как противоправный или как аморальный характер употребления ПАВ. То есть реализация аддиктивного влечения в виде употребления наркотика у больного носит

внешне дезадаптивный, но внутренне адаптивный характер. И наоборот, невозможность реализации аддиктивного влечения способна приводить к психосоциальной, поведенческой дезадаптации с возможной психопатизацией.

В связи с вышеприведенным анализом, с нашей точки зрения, некорректным следует признать обозначение поведения пациента в период актуализации аддиктивного влечения как манипулятивно-рентный психопатологический симптомокомплекс или психопатоподобный синдром. В условиях, когда у пациента в силу социальных ограничений отсутствует возможность реализации физиологической потребности, а влечение носит витальный характер, поисковое поведение не может быть признано психопатологическим, каким бы неадекватным оно ни казалось. Жажда больного сахарным диабетом, не имеющего возможности в какой-либо ситуации получить вожделенную воду, с комплексом реакций на это должны рассматриваться как адекватные ситуации (непсихопатологические и непсихопатические).

Особо следует остановиться на описываемых отечественными наркологами в рамках психопатологических последствий злоупотребления ПАВ – наркоманических изменениях личности (деградации) – «морально-этическом снижении личности» и «признаках нравственно-этической наркоманической деградации». Без должного психопатологического анализа к ним авторы относят такие проявления, как: позерство, паразитические тенденции, ветреность, склонность к тунеядству, праздному образу жизни, притупление чувства профессионального долга и др. Тогда как под деградацией личности понимается «утрата личностью присущих ей свойств с обеднением всех ее способностей (чувств, суждений, дарований, активности и др.)».

М. Л. Рохлина и А. А. Козлов пришли к парадоксальному выводу о связи тяжести «морально-этического снижения» с употреблением того или иного ПАВ, т. е. фактически обнаружили связь между этическими нормами поведения и химическим составом употребляемого вещества (?!). С их точки зрения, «тяжесть… прогрессировала быстрее у лиц, злоупотребляющих опием, медленнее – у больных героиновой и полиморфной наркоманией и медленнее всего – у злоупотребляющих первитином-эфедроном». Непонятной с позиции законов психопатологии осталась также описанная авторами тенденция рецидивирования/регрессирования тяжести моральноэтического снижения личности. Согласно канонам психиатрии, изменения личности относятся не к «нозосу», а к «патосу» и по определению носят стойкий характер. Следовательно, они не могут быть подвержены ундулированию в зависимости от меняющихся обстоятельств жизни.

В связи с распространенной в отечественной наркологии позицией, согласно которой деградация личности, включающая в первую очередь так называемое «морально-этическое снижение», является одним из психопатологических симптомов наркологической болезни, следует напомнить высказывание К. Ясперса о том, что «психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели». То есть никакая психическая болезнь сама по себе не может вызвать аморальное, безнравственное или неэтичное поведение. Аморальностью называют отрицательное отношение человека к нормам морали и нравственности. Подразумевается, что данное отношение носит осознаваемый характер. В условиях же психической болезни патологические психические процессы искажают понимание многих сторон жизни. Пациент может по-прежнему адекватно относиться к нормам морали и нравственности, однако он не всегда способен контролировать свое поведение (особенно при обострении симптоматики). В связи с этим неправомерно обозначать поведение психически больного, детерминированное психопатологическими проявлениями, а не сознательно регулируемое, терминами «аморальное», «безнравственное», «неэтичное». У пациента в силу психической болезни нет возможности руководствоваться этическими нормами, правилами поведения, при этом он остается способным различать добро и зло, должное, судить о справедливости или несправедливости и т. п.

В мировой наркологии понятие «деградации личности» с упором на морально-этический аспект не используется. В рамках последствий злоупотребления наркотиками описываются лишь «сопутствующие изменения личности», которые «могут иметь сходство с такими психическими расстройствами, как антисоциальное изменение личности».

Поведение наркозависимого не может признаваться аморальным, поскольку следование нормам морали у него блокируется непреодолимым физиологическим влечением, являющимся основополагающим признаком его болезни. При этом наркотики криминализированы, и любая попытка их приобрести или употребить может рассматриваться окружающими в качестве либо преступления/проступка, либо безнравственного поступка. Однако в рамках клинико-феноменологической оценки поведения человека важен контекст. Следует различать возможную преморбидную аморальность потребителя наркотиков без признаков наркологической болезни и псевдоаморальность пациента с клинически выраженным физиологически обусловленным аддиктивным влечением.