Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство

Менделевич Владимир

Для того чтобы объяснить наличие изложенных теоретических проблем, надо отказаться от принципа самодостаточности науки и встать на другую точку зрения. Надо включить научное знание в более широкую схему, в которой стали бы ясны функции знания. Для этого подходящим следует признать следующее определение: «Знание – сокращенная путем обобщения и типизации и свернутая для целей передачи новым поколениям запись видов социально-необходимой деятельности» (М. К. Петров, 1991). Знание служит включению индивидов в социально-необходимую деятельность, то есть включению в схему: знание – индивид – деятельность. Говоря другими словами, знание служит трансляции деятельности от поколения к поколению. Наука же есть институт, вырабатывающий знания. Но для того, чтобы быть способным передавать деятельность, знание должно быть лишено всего личностного, уникального, присущего только лишь данному субъекту деятельности. Знание вырабатывается исследователем,

который ищет «за частным общее и устойчивое, отбрасывая все случайное, уникальное, отклоняющееся, краткоживущее как несущественное, а затем уже из этого общего и устойчивого складывает целостную картину, которая, по его мнению, представляет предмет изучения «как он есть». «Жертвой такого подхода оказывается и человек в его конечных определениях как монопольный, смертный и недолговечный субъект социального познания. Он автоматически выпадает из результатов исследования».

Таким образом, отказ от всеобщего в пользу индивидуально-психологического означал бы отказ от самых базовых принципов научного знания. А это означало бы разрыв каналов трансляции деятельности. Но психиатрия – особая область знания. С одной стороны, она имеет дело с закономерностями психического развития и закономерностями девиантного поведения и существования, формирующимися на биологической основе, с другой – психиатрия вмешивается в сугубо специфичное и уникальное образование – индивидуальность, становление которой есть социальный процесс. Учитывая эти сложности, а также многолетнюю борьбу между «биологистами» и «психологистами», К. Ясперс пришел к решению поделить сам объект психиатрии на две области. В отношении одной должен был бы действовать классический научный подход, и это сфера «болезненных процессов», а в другой действовали бы законы психологии личности. «К явлениям первого рода, – писал Ясперс, – мы подходим с логическими критериями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, то есть по чисто натуралистическому принципу причинности. Так мы подходим, например, к симптомам белой горячки и прогрессивного паралича. Совершенно иначе мы относимся к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например, при истерии, при реактивной депрессии, даже при некоторых случаях паранойи» (Ю. Каннабих).

Это решение К. Ясперса во многом сдвинуло давние споры о методологии в психиатрии. И до сегодняшнего дня мы пользуемся делением на «большую» и «малую» психиатрию. Все собственно психологические концепции разворачиваются на ниве «малой» психиатрии, в которой заболевание рассматривается в рамках патологических характеров. Что касается отечественной психиатрии, то здесь нозологический принцип был провозглашен одинаково применимым в обеих областях.

Из вышеприведенных факторов напрашивается вывод: психиатрия-практика, так же как и теория, поделена на две части: область «большой» психиатрии, где деятельность и трансляция ее налажены как социальный институт, и область «малой» психиатрии, где такого института нет, а потому существует множество различных психопрактик.

Глава 2. Поведенческая норма, патология и девиации поведения

В связи с тем, что психиатрия как наука и практика имеет дело не только с психическими расстройствами и заболеваниями, но и с поведенческой патологией, крайне важным становится определение нормативов поведения. Без этих опознавательных знаков невозможна адекватная и эффективная диагностика и, следовательно, терапия и коррекция.

Действующая классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) включает в себя множество патологических поведенческих паттернов. Их диагностика имеет специфические особенности и отличается от диагностики психических расстройств. Для более полного понимания поведенческой нормы психиатру необходимы знания в области психологии индивидуальных различий, нормативные проявления темпераментальных, характерологических и личностных особенностей.

2.1. Индивидуальность

Для человека характерно большое количество различных свойств и особенностей. Они включают специфику протекания познавательных процессов, интеллектуальные и иные способности, стили мышления, восприятия, общения, эмоционального отреагирования, морально-нравственные качества и множество иных составляющих, влияющих на поведение. Однако при ограниченном объеме таких психологических качеств и свойств их сочетание может носить уникальный характер и формировать специфический, ни на что и ни кого иного не похожий человеческий образ.

Характерные различия индивида, т. е. отдельного человека, взятого в совокупности всех присущих ему качеств (биологических, физических, социальных, психологических и др.), с другими индивидами проявляются на разных уровнях индивидуальности. Это обусловлено тем, что индивидуальность представляет интегративное

и многоуровневое образование, каждый из уровней которого обладает набором существенных признаков. Ненормативное (девиантное или патологическое) поведение может опосредоваться отклонениями функционирования любого из уровней индивидуальности. Под индивидуальностью в современной психологии понимается неповторимость, уникальность сочетания различных свойств и качеств человека, отражающихся в его поведенческих стереотипах. По набору отдельных качеств и свойств люди могут быть принципиально сходны (например, близнецы), однако по сочетанию этих качеств также кардинально различаться.

Существует множество разнообразных классификаций уровней индивидуальности. Однако они сходятся в том, что уровни делятся на четыре принципиальных блока специфических качеств и свойств (рисунок 2).

Рис. 2. Структура индивидуальности

В. С. Мерлин включает в первый уровень (уровень индивидуальных свойств организма) биохимические, общесоматические и нейродинамические свойства, разделяя их на основании параметров интенсивности, скорости, регуляции и некоторых иных. Существенным является то, что биохимические свойства и свойства нервной системы обеспечивают создание индивидуального стиля, но не деятельности человека, а жизнедеятельности организма, который косвенно способен влиять на психическую деятельность в целом. Особенно ярко данный тезис представлен в клинике, когда многие социально-опосредованные действия человека начинают учитывать и особенности жизнедеятельности, в частности, количественные и качественные параметры функционирования различных органов и систем организма (пищеварения, дыхания) и такой специфичный для пациентов соматической клиники параметр, как переносимость боли.

Клинически различия на первом уровне проявляются в соматической конституции, или морфофенотипе. Морфофенотип (соматотип, соматический тип, конституционально-морфологический тип) является макроморфологической подсистемой общей конституции и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологию личности (энергодинамические свойства).

Выделяют три типа соматической конституции человека: астенический, нормостенический и пикнический. Ориентиром в соматоскопической диагностике основных трех конституциональных типов являются перечисленные ниже характеристики (Н. А. Корнетов).

Астенический тип телосложения. Череп небольшого объема, средней ширины. Лицо яйцевидного контура с сужением как в лобной части, так и в подбородочной. Наблюдается также овальный контур с наибольшей шириной на уровне глаз и постепенным сужением к подбородку. Часто отмечается и так называемый «угловой профиль», который выражается прогнатизмом средней части лица и гипоплазированным, отступающим подбородком. Шея тонкая с выступающими щитовидным хрящом и седьмым шейным позвонком. Небольшой кифоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, в результате которого голова наклонена над туловищем. Плечи при фронтальном рассмотрении узкие или широкие. Грудная клетка длинная, уплощенная в переднезаднем направлении. При малом жироотложении ребра в местах сочленения с грудиной выступают в виде четок. Эпигастральный угол меньше 90, острый. Выражены над- и подключичные ямки. Руки сухие, тонкомышечные и тонкокостные с удлиненными кистями. Распределение жировой ткани при ожирении по женскому типу в тазовом поясе. Вес тела у характерных типов отстает от длины. Слабый рост в ширину при среднем, неуменьшенном росте в длину. У высоких астеников нередко отмечается гинекоморфия.

Нормостенический тип телосложения. Череп средней длины и объема, иногда высокий. Лицевой скелет рельефный с развитыми надбровными дугами, скуловыми костями, нижней челюстью. Часто отмечается ширококостность в дистальных отделах конечностей. Трофический акцент на плечевом поясе. Форма туловища в виде усеченного конуса книзу. Грудная клетка при фронтальном рассмотрении представляется равномерно округленной в виде цилиндра и имеет одинаковую величину в верхнем и нижнем отделах. В переднезаднем направлении она не кажется ни узкой, ни широкой. Эпигастральный угол около 90. Кожа обладает эластичным тургором или пастозностью. Жировой слой сравнительно умерен. Мышцы хорошо развиты, рельефны. У ожиревших нормостеников контуры тела смягчены. Ноги часто вальгусного типа. Атлетический тип следует рассматривать как гиперпластический вариант нормостенического телосложения. Женщины атлетоидного типа в связи с особенностью распределения жировой ткани ширококостны и массивны.