Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство

Менделевич Владимир

Говоря о норме и патологии, следует добиваться терминологической точности, являющейся основой правильной диагностики, гарантирующей недопущение ошибок на пути познания истины. Ведь диагностика – это одна из форм познания объективной реальности (В. Х. Василенко). В начале исследования у врача сразу же складывается более или менее четкое представление об отнесении больного к той или иной диагностической категории. Предполагаемое в руководствах установление диагноза на основе цепи индуктивных и дедуктивных умозаключений есть не отражение реального процесса постановки диагноза, а рекомендуемая схема обучения. Первичное представление или понятие, как пишет В. Х. Василенко, может сформироваться у врача под влиянием самых разнообразных причин (знания истории болезни, мнения коллег, первого впечатления и т. д.). В психиатрии существует понятие «чувство шизофрении». Важно,

чтобы первичное представление (недостаточно обоснованное) не было бы в такой степени ригидным и доминирующим, чтобы воспрепятствовать усвоению не соответствующих и даже противоречащих ему данных и тем самым привести к диагностической ошибке.

В ходе исследования это общее представление, служащее направлением хода размышления врача, может и должно меняться под влиянием новой информации. «Диагноз больного, – писал еще С. П. Боткин, – есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность».

Считается, что уже на первичном этапе постановки диагноза – на этапе квалификации симптомов – имеет место диалектическое противоречие между общепатологическим и частнопатологическим, происходит разделение процесса познания. С одной стороны, в терминах психопатологических абстракций (психопатологических симптомов) осуществляется анализ – выделение того, что представляется наиболее важным, из общей совокупности воспринимаемого, и синтез – о бъединение, суммирование этих выделенных в анализе признаков в целостное образование (синдромы). С другой стороны, идет мыслительный процесс фиксации признаков, который не является полностью ни анализом, ни синтезом, поскольку интеграция уже существует в объекте и, следовательно, индивидуальные черты воспринимаются в их единстве. «Это скорее процесс установления факта включенности, чем анализ и синтез», – пишет М. С. Роговин. По отношению к непосредственно наблюдаемому абстрактный анализ и синтез несут как бы контрольную функцию.

Преодолению этого раздвоения процесса познания при постановке диагноза служит введение и использование особых рабочих понятий, как психопатологических (симптомы, синдромы, нозологические формы), так и оценочных (норма и патология, органическое и функциональное, позитивные и негативные симптомы, специфичные и неспецифичные изменения психики и т. п.). Характерной особенностью этой группы является то, что по мере углубления исследования и уточнения диагностических предположений отбрасываются наиболее неопределенные из них и подключаются те, которые по своему содержанию ближе к системным понятиям научной психопатологии (по-видимому, в указанной последовательности понятия «нормы» и «патологии» еще находятся в непосредственной близости к сфере донаучного, обычного мышления, но совершенно иными являются, например, понятия позитивных и негативных симптомов (М. С. Роговин).

Отвлечение от основной обсуждаемой темы ошибок в оценке феноменологии клинических признаков и психопатологических симптомов имеет принципиальное значение и для уточнения следующего, достаточно сложного с точки зрения квалификации, психопатологического феномена – резонерства – «бесплодного мудрствования». Считается (Ц. П. Короленко, А. Л. Галин), что в условиях нормы состояния, сходные с резонерством, могут наблюдаться в период наиболее активного развития логического мышления (14–20 лет), что требует и способности к абстрагированию. Эту особенность можно отметить у лиц с высокой стабильностью установки на логическое мышление при склонности к ее генерализации. При специальном опросе (сочетание бесед и анкетных методов) 46 % студентов II курса университета (физического и математического факультетов) отметили у себя склонность к отвлеченному мышлению. Истолковать это явление как психопатологическое неправомерно.

В период становления и развития логического мышления возникает стремление «испробовать», «проверить» его в приложении к различным сторонам жизни. В этом случае логическое действие, ставшее достоянием субъекта в своей развитой форме, нередко приобретает самостоятельную ценность. В то же время навыки мышления еще недостаточно сформировались. Логические построения при этом могут не быть примитивными, но со стороны воспринимаются как отвлеченные, лишенные цели, т. е. как бы резонерские. На самом деле речь идет о нормальном формировании психической функции – логического мышления.

Существуют и значительные различия в стилях мышления. Они касаются как перехода от объекта к субъекту, так и различия при переходе от одной

выборки к другой. Так, у одних испытуемых преобладает установка на конкретное, у других – на абстрактное мышление (Дж. Брунер). Исследования здоровых с помощью опросника для измерения степени ориентации личности на понятийно-логическое мышление показало, что, например, у студентов-первокурсников физико-математических специальностей установка на обобщенное логическое мышление как сформированная и устойчивая черта личности встречается в 5–6 раз чаще, чем у студентов медицинских вузов. Эта установка проявляется, в частности, в буквальной неспособности студента иметь дело с какими-либо конкретными объектами без включения их в контекст анализа обобщенных смысловых связей. Это проявляется при анализе как конкретных физических, так и социальных явлений. Указанные данные подтверждены экспертными оценками, результатами изучения речи лиц, обнаруживших стабильную установку на логическое мышление, и результатами других исследований.

С позиций конкретного мышления (имеются в виду различия в норме) анализ обобщенных связей – это отвлеченный, более или менее лишенный содержания и даже резонерский подход. На самом же деле речь идет о разных способах адаптации к среде: в одном случае адаптация достигается за счет накопления и систематизации конкретных знаний; в другом – за счет выявления обобщенных закономерностей, дающих априорную информацию о различных объектах и сторонах жизни, за счет выработки стратегии поведения сразу по отношению к целым классам объектов и ситуаций. Как первый, так и второй способы адаптации не лишены смысла. Относить второй способ поведения, учитывая его вероятность в некоторых выборках, к «предпатологической» форме не следует. Данный вариант развития личности чаще связан с особенностями профессиональной, учебной деятельности, а также с рядом дополнительных черт в характере личности. Прямолинейная оценка личности в подобных случаях, особенно при наличии противоположных стилевых особенностей мышления у оценивающего, может привести к ошибочным выводам. Необходимы подробный анализ истории развития личности, а также оценка личностных особенностей в целом.

Можно провести параллели между таким психопатологическим феноменом, как резонерство, и проявлением здоровой психики – демагогией. Под демагогией понимают рассуждения, основанные на одностороннем осмыслении, истолковании чего-либо (С. И. Ожегов). Следующее определение дано понятию «резонерство» в «Толковом словаре психиатра»: «Резонерство – нарушение мышления, при котором больной вместо ясного по содержанию и достаточно четкого по форме ответа на конкретный вопрос или описание какого-либо определенного события, случая, предмета, явления прибегает к пространным разглагольствованиям в пределах данной темы, приводит не основанные на фактах доказательства, увлекается бессмысленными рассуждениями в ущерб смыслу говоримого. При резонерстве предложения построены грамматически правильно, изобилуют причастными, деепричастными оборотами, вводными словами; речь многословна, но, несмотря на это, больной в своем повествовании нисколько не продвигается. Резонерство – бесплодно, т. е. оно не приводит к познанию».

Сравнивая понятия резонерства и демагогии, можно найти много общих черт при существенной альтернативной разнице этих понятий: демагогия характеризуется в первую очередь осознанным, намеренным введением в заблуждение собеседника для достижения своих целей. Демагог всегда конкретно ставит перед собой определенную цель, демагогия при этом лишь средство. Она обычно распространяется на значимую для данного человека сферу деятельности или события. В то же время резонерство – бесцельно, оно проявляется в любой ситуации и по любому поводу, причем больной часто сам ищет подобные поводы.

Нередко при обосновании диагноза психиатры используют такой клинический термин, как диссоциация психических процессов. Впрочем, трактовка его далеко не однозначна, хотя часто этот критерий диагностики становится одним из решающих. Термин «диссоциация» появился в начале века параллельно с термином «расщепление психической деятельности» (Э. Блейлер). Под диссоциацией понимается «совмещение несовместимых» сторон психики. Например, больной с бредом величия и могущества может слезно выпрашивать кусок хлеба или больной, на словах опечаленный разрывом с любимой девушкой, на деле становится гипоманиакальным, излишне веселым. Следует очень внимательно, взвешивая все психологические особенности испытуемого, описывать диссоциацию психических процессов.