Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
Сущность данного определения, исчерпывающего, но достаточно громоздкого, в последующем не подвергалась принципиальной обработке, хотя дискуссионным считался вопрос об отсутствии сколько-нибудь значительной роли аффектов и эмоций в возникновении навязчивых расстройств. В. П. Осипов как раз этот тезис К. Вестфаля считал не вполне точным, но все же отмечал, что мнение В. Гризингера и других компетентных ученых совпадало с мнением К. Вестфаля. Д. С. Озерецковский (1950), изучивший эту проблему достаточно основательно, определял навязчивые состояния как патологические мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, возникающие независимо и вопреки желанию больных, притом неодолимо и с большим постоянством. В последующем A. B. Снежневский (1983) дал более четкое обозначение обсессий, или навязчивых расстройств.
Суть обсессий заключается в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении у больных мыслей, представлений,
В клинической практике навязчивые расстройства разделяют на те, которые не связаны с аффективными переживаниями («абстрактные», «отвлеченные», «индифферентные») и на аффективные, чувственно окрашенные (A. B. Снежневский, 1983). В первой группе «нейтральных» по отношению к аффекту навязчивых расстройств раньше других описаны часто встречающиеся явления «навязчивого мудрствования». Автором их выделения является В. Гризингер (1845), давший и особое обозначение такому феномену — Grubelsucht. Термин «навязчивое мудрствование» (или «бесплодное мудрствование») В. Гризингеру подсказал один из его больных, который постоянно думал о различных не имеющих никакого значения предметах и считал, что у него развивается «мудрствование совершенно пустого характера». П. Жане (1903) называл это расстройство «умственной жвачкой», а Л. дю Солль — «душевной жвачкой» (1875).
В. П. Осипов (1923) привел яркие примеры такого рода навязчивых расстройств в виде непрерывно возникающих вопросов: «почему земля вертится в определенном направлении, а не в противоположном? Что было бы, если бы она вертелась в обратном направлении? Так же жили бы люди или по-другому? Не были бы они другими? Как бы они выглядели? Почему этот лом четырехэтажный? Если бы он имел три этажа, жили бы в нем те же самые люди, принадлежал бы он тому же хозяину? Был бы он того же цвета? Стоял бы он на той же улице?» С. С. Корсаков (1901) ссылается на клинический пример, который приводил Легран дю Солль.
«Больная, 24 лет, известная артистка, музыкант, интеллигентная, очень пунктуальная, пользуется прекрасной репутацией. Когда она находится на улице, ее преследуют такого рода мысли: "Не упадет ли кто-нибудь из окошка к моим ногам? Будет ли это мужчина или женщина? Не повредит ли себе этот человек, не убьется ли до смерти? Если ушибется, то ушибется головой или ногами? Будет ли кровь на тротуаре? Если он сразу убьется до смерти, как я это узнаю? Должна ли я буду позвать на помощь, или бежать, или прочесть молитву, какую молитву прочесть? Не обвинят ли меня в этом несчастье, не покинут ли меня мои ученицы? Можно ли будет доказать мою невиновность?" Все эти мысли толпою овладевают ее умом и сильно волнуют ее. Она чувствует, что дрожит. Ей хотелось бы, чтобы кто-нибудь успокоил ее ободряющим словом, но "пока никто еще не подозревает, что происходит с ней"».
В некоторых случаях подобные вопросы или сомнения касаются каких-либо весьма ничтожных явлений. Так, французский психиатр Ж. Байарже (1846) рассказывает об одном больном.
«У него развилась потребность расспрашивать о разных подробностях, касающихся красивых женщин, с которыми он встречался, хотя бы совершенно случайно. Эта навязчивость являлась всегда. когда больной видел где бы то ни было красивую даму, и не поступить согласно потребности он никак не мог; а с другой стороны, это было соединено, понятно, с массой затруднений. Постепенно положение его стало настолько тяжелым, что он не мог спокойно сделать несколько шагов по улице. Тогда он придумал такой способ: стал ходить с закрытыми глазами, его водил провожатый. Если больной услышит шорох женского платья, он сейчас же спрашивает, красива ли встретившаяся особа или нет? Только получив от провожатого ответ, что встречная женщина некрасива, больной мог успокоиться. Так дело шло довольно хорошо, но однажды ночью он ехал по железной дороге, вдруг ему вспомнилось, что, будучи на вокзале, он не узнал, красива ли особа, продававшая билеты. Тогда он разбудил своего спутника, стал его спрашивать, хороша ли была та особа или нет? Тот, едва проснувшись, не мог сразу сообразить и сказал: "не помню". Этого было достаточно, чтобы больной взволновался настолько, что нужно было послать доверенное лицо назад узнать, какова была наружность продавщицы, и больной успокоился после того, когда ему сообщили, что она некрасива».
Описанные феномены, как видно из примеров, определяются появлением у больных, вопреки их желанию, бесконечных вопросов случайного происхождения, вопросы эти не имеют никакого практического значения, они часто неразрешимы, следуют один за другим, возникают навязчиво, помимо желания. По образному выражению Ф. Мешеде (1872), такие
Навязчивый счет, или аритмомания, — это навязчивое стремление точно считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, количество встреченных по дороге домов, столбов на улице, прохожих мужчин или женщин, количество автомобилей, стремление складывать их номера и др. Некоторые больные разлагают на слоги слова и целые фразы, подбирают для них отдельные слова с таким расчетом, чтобы получилось четное или нечетное количество слогов.
Навязчивые репродукции или припоминания обозначаются термином ономатомания. Этот феномен был описан М. Шарко (1887) и В. Маньяном (1897). Патология при таких расстройствах выражается в навязчивом стремлении припоминать совершенно ненужные термины, имена героев в художественных произведениях. В других случаях навязчиво воспроизводятся и вспоминаются различные слова, определения, сравнения.
Один больной С. С. Корсакова (1901) иногда среди ночи должен был разыскивать в старых газетах имя лошади, выигравшей когда-то приз, — так сильна у него была навязчивая мысль, связанная с припоминанием имен. Он понимал абсурдность этого, но не успокаивался, пока не находил нужное имя.
Контрастные представления и хульные мысли также могут приобретать навязчивый характер. При этом в сознании больных возникают представления, противоположные их мировоззрению, этическим установкам. Против воли и желания больных им навязываются мысли о нанесении вреда близким людям. У лиц религиозных возникают мысли циничного содержания, навязчиво привязывающиеся к религиозным представлениям, они идут вразрез с их нравственно-религиозными установками. Примером «абстрактных» навязчивостей ирреального содержания может служить следующее клиническое наблюдение С. И. Консторума (1936) и его соавторов.
«Больной Г., 18 лет. Психозов в семье не отмечалось. Сам пациент в возрасте 3 лет, получив давно желанную игрушку, неожиданно ударил ею мать по голове. С 8 лет — выраженные фобии: страх смерти близких, страхи определенных улиц, воды, чисел и пр. В школе блестяще занимался по литературе, плохо — по остальным предметам. В пубертатном периоде стали преследовать своеобразные мысли и состояния: стал бояться огня (спичек, керосиновой лампы) из опасения спалить, сжечь брови, ресницы. Если видел на улице прикуривающего человека, на целый день портилось настроение, больше ни о чем не мог думать, казался потерянным весь смысл жизни. В последнее время огонь больного беспокоит меньше. После окончания школы болел плевритом, в это время появился при чтении лежа страх — казалось, что на книгу сыпятся брови. Стало казаться, что брови повсюду — на подушке, в постели. Это очень раздражало, портило настроение, бросало в жар, а встать было нельзя. За стеной в это время горела керосиновая лампа, ему казалось, что он чувствует, как от нее пышет жар, чувствует, как обжигаются ресницы, осыпаются брови. После выписки устроился инструктором в журнал, но боялся бывать на солнце, чтобы не ожечь бровей. Работа была ему по душе. Легко мог бы с ней справиться, если бы не мешали навязчивые мысли об осыпании бровей на книгу и бумагу. Постепенно появлялись другие навязчивости, связанные с опасениями за свои брови. Стал бояться сидеть у стены, так как к стене "могут прилипнуть брови". Стал собирать брови со столов, платья и "водворять их на место". Вскоре вынужден был уйти с работы. Два месяца отдыхал дома, не читал, не писал. Керосинок стал бояться меньше. На отдыхе чувствовал себя хорошо, но мысль об осыпании бровей не покидала его. Стол мыться помногу раз в день, чтобы смыть "с лица и рук брови". Примачивал брови, чтобы они от высыхания не осыпались. Когда шел пешком от станции домой 3 км, закрывал брови руками, чтобы их не спалила горящая дома керосиновая лампа. Сам считал это ненормальным, но избавиться от подобных опасений не мог. Вскоре вновь устроился на работу, зимой носил демисезонное пальто, так как казалось, что на зимнем — брови. Затем стал бояться входить в комнату, казалось, что на столах — брови, которые полетят на него, что заставит мыться. Боялся дотрагиваться рукой до папки. В дальнейшем появился страх попадания в глаза стекла. Оставил работу, дома в основном лежит, "борется с мыслями", но избавиться от них не может».
Навязчивые сомнения, описанные М. Фальре (1866) и Леграном дю Соллем (1875), близки к навязчивым страхам. Это чаще всего сомнения в правильности своих действий, правильности и завершенности своих поступков. Больные сомневаются, заперли ли они двери, потушили ли свет, закрыли ли окна. Опуская письмо, больной начинает сомневаться, правильно ли написал адрес. В таких случаях возникают многократные проверки своих действий, при этом используются различные способы для сокращения времени перепроверок.