Психиатрия. Руководство для врачей

Цыганков Борис Дмитриевич

В соответствии с наличием подобного синдрома, под бредом воздействия понимаются психопатологические явления, выражающиеся в следующих утверждениях больного: мысли его принадлежат не ему, они чужие, внушены или вложены кем-то другим, иногда его мысли как бы открыты и известны другим («чувство внутренней раскрытости» В. Х. Кандинского); действия больного исходят не от него, а от чужой воли, они также искусственно вызываются кем-либо или внушены ему; тело его и процессы, происходящие в нем, являются объектом физического воздействия других. Больные могут говорить также о внушенных чувствах, образах, желаниях. Вообще, все ощущения и переживания больных (физические и психические) могут казаться не своими, а чужими, они являются результатом чужого насильственного психического или физического воздействия (феномен отчуждения).

Клинически можно различать бред психического и физического воздействия. Чаще всего при бреде психического воздействия больные говорят, что находятся под гипнозом какого-то лица или ряда лиц, которые подчиняют их своей воле, подчиняют их мысли или чувства, заставляют их делать или думать то, что

хотят, против воли и желания самого больного. При бреде физического воздействия больные чаще всего говорят о различных физических воздействиях на их тело. Часто оба вида бреда воздействия сочетаются между собой, вследствие чего представляется оправданным общий термин «бред воздействия». По сравнению с бредом преследования и бредом отношения бред воздействия обладает своеобразной особенностью. Если при бреде преследования и бреде отношения личность больного является предметом осуждения и гонения в пределах общечеловеческих отношений, то при бреде воздействия происходит необычное воздействие на тело больного (бред физического воздействия) или внедрение в самые интимные стороны его психики, личности (чувства, мысли, волю) посторонней воли и мыслей. При этом сам больной часто уже не является только объектом различных действий, он принуждается говорить, мыслить, чувствовать и действовать под чужим влиянием. Это свидетельствует о том, что основой бреда воздействия являются более глубокие нарушения личности. Для обозначения особого происхождения разного рода влияний и сил, действию которых подвергаются больные и для характеристики которых они иногда не находят необходимых языковых выражений, пациенты нередко придумывают новые термины, вводя в свою речь неологизмы; эти неологизмы специально ими изобретаются, иногда больные пользуются для этого материалом слуховых галлюцинаций.

Так, один из пациентов В. Х. Кандинского находился под влиянием «токистов» корпус тайных агентов), творивших над ним свои «упражнения» и входивших с ним в "токистическую связь». Один из пациентов В. П. Остова находился под влиянием "гипна», который он строго отличал от гипноза. Другой больной, доказывавший свое "знатное» происхождение, называл своих родителей «радетелями», желая обозначить, что это были только заботившиеся о нем с детства люди. Больной, обнаруживавший бредовую переоценку собственной личности, придумал для себя название "кутек» — человек, облеченный государственной властью — «государственный кутек». Термин «кутек» он производил от латинского глагола «кватио» (трясу, ударяю, колеблю); «кутек» — человек, облаченный чрезвычайными полномочиями, проживающий всюду по всей стране и заботящийся об охране страны от потрясений и колебаний. Таких «кутьков» в России всего несколько человек; звание «кутька», по его мнению, наследственное, отец его был «императорским кутьком».

Один из существенных вопросов в отношении бреда физического воздействия заключается в том, отражает ли бред истинные патологические ощущения или представляет собой только бредовые переживания. Многие считают, что при этом существуют галлюцинации общего чувства, или парестезии. С. С. Корсаков с присущей ему проницательностью подчеркивал реальный характер этих ощущений. Л. M. Попов (1897) говорил об иллюзорных восприятиях, лежащих в основе таких бредовых идей. Французские психиатры при описании таких случаев употребляют термин «сенестопатии», введенный Э. Дюпре и А. Камю (1907); они считают их, в отличие от бреда, реальными ощущениями, аномалией общей чувствительности (синестезии). Вместе с тем они относят к сенестопатиям и такие симптомы, как тоска, чувство пустоты и т. п., что делает понятие «сенестопатии» в подобном смысле несколько неопределенным. Существующее разнообразие в понимании данного феномена связано с большим разбросом переживаний самих больных. Большинство утверждений больных о физическом воздействии на них "вытягивают желудок», «электризуют половые органы», «чертят полосы на теле» и т. п.), которого на самом деле нет, являются ложными суждениями, не поддающимися коррекции, т. е. подпадают под категорию бреда, который обозначается как параноидный бред (параноидный синдром).

Парафренный бред — фантастический бред величия с бредовой деперсонализацией, идеями преследования и воздействия, психического автоматизма при наличии гипоманиакального или эйфорического оттенка настроения.

Этот тип бреда характеризуется рядом особых черт. У больных прежде всего отмечаются бредовые идеи величия, наличие постоянных конфабуляций, бредового фантазирования, ретроспективных интерпретаций. Подобного рода состояния возникают чаще всего после паранойяльного или параноидного (с бредом воздействия) этапов развития болезни. Бредовый синдром при этом трансформируется, принимая широкий размах (мегаломания) и фантастическую, необычайно неправдоподобную окраску в противоположность рассмотренным вариантам паранойяльного и параноидного бреда. В ряде случаев на фоне обычного развития бреда преследования и воздействия (параноидный синдром) может возникнуть внезапная вспышка парафренного бреда. Иногда подобный бред развивается остро и внезапно вне связи с предшествующими этапами развития бреда.

Приведем два наблюдения E. H. Каменевой (1957) из клиники шизофрении.

«Больной Л., 30 лет. Первый приступ шизофрении перенес в 28 лет. При этом имели место слуховые галлюцинации угрожающего характера, идеи отношения и преследования. Затем поправился и работал. Через два года наступило обострение — стал снова замечать преследование, слышал голоса, которые то угрожали ему, то возвеличивали, говорили, что он "большой человек". Видел машины, троллейбусы, людей, которые провожали его как необычного, "большого человека". В больнице, куда он вскоре поступил, слышит голоса, замечает особое отношение к нему больных, воздействие на него, особую речь. Обычной речи в этом состоянии больной не понимает, чувствует какую-то рассеянность в мыслях. Замечает,

что временами им овладевает какое-то особое воображение "не по образованию" — как будто он гений, может перевернуть весь мир, он один будет существовать для всего мира и т. п. Говоря о своих переживаниях, он как будто понимает, что все это бессмысленно. Кажется, что за дверью над ним смеются. После лечения инсулиновыми комами бредовые идеи исчезли, стал критичен к себе, выписан на работу.

Больная В., 33 года, инженер. Заболевание развилось год назад. Стала хуже усваивать читаемое, была как во сне, ощущала на себе влияние какой-то силы, несколько месяцев тому назад, просыпаясь по ночам, ощущала себя "особенным человеком", большой актрисой, Богородицей или Орлеанской девой, что ей дано "большое предназначение". По утрам к этим мыслям относилась с критикой. Считала их результатом гипноза. Затем развился бред особой миссии».

Что касается структуры парафренического бреда, то известна классификация Э. Крепелина, выделявшего систематизированную, конфабуляторную, экспансивную и фантастическую парафрению. На практике в каждом парафреническом бредовом синдроме можно найти различные элементы параноидного синдрома.

Ипохондрический бред. Этот вид бреда выражается в убежденности больного, что он страдает тяжелой, часто, по его мнению, неизлечимой болезнью, от которой он может быстро умереть. Довольно часто у больных без достаточного повода, вопреки данным анализов, развивается убеждение в сифилитическом заражении, наличии признаков СПИДа, раковой опухоли, тяжелого заболевания сердца и сосудов (инфаркт, инсульт). Такие больные постоянно обследуются, но данные все новых и новых анализов не убеждают их в отсутствии болезни, они переходят из одной клиники в другую, часто прибегают к самолечению различными «нетрадиционными» методами или изобретают свою собственную систему оздоровления, которая поражает нелепостью, иногда грубостью и тяжестью своих «лечебных» процедур.

У большинства подобных больных отмечается тесная спаянность бредовых ипохондрических идей с особыми ощущениями в теле, которые они описывают примерно в следующих общих выражениях: «сохну», «тлею», «гнию», «весь организм атрофируется, отмирает»; иногда описываемые изменения локализуются преимущественно в желудке, в других случаях — в печени или кишечнике, но все телесное расстройство, даже там, где оно зависит, в представлении больного, от одного какого-либо органа, является общим, «поражает все тело», вызывая в нем «злокачественные изменения», приводящие организм «к гибели». Характер телесных ощущений больные редко описывают ясно и точно. Иногда они говорят при этом, что испытывают во всем теле холод, слабость и др. Ощущение «слабости» у многих укрепляет убежденность в прогрессировании болезни и необратимом ее характере. Клиническое наблюдение такого рода приводит Э. Блейлер (1920).

«Крестьянская девушка, очень дельная, по умственному и физическому развитию выше среднего уровня, по причинам внешнего свойства не получила должного образования. Отец и дед в течение длительного времени страдали "желудочными схватками". Больная была очень хорошей работницей, ей поручали трудные дела, а также счетоводство. Жила она у брата. Представлялись случаи выйти замуж, но она от этого систематически отказывалась: "трудно решиться, боюсь брака". Имела несколько близких подруг, даже в больнице она сочинила стихи "подруге", в которых проступал гомосексуальный элемент. Когда ей было 47 лет, умер брат. После этого стала чувствовать себя "переутомленной", жаловалась на желудок, должна была из-за этого бросить работу. Ходила от одного врача к другому, ей ставили всевозможные диагнозы: "вялость желудка и кишечника", "мембранозный колит", "желчная колика", "уплотнение печени", "подвижная почка", в дальнейшем находили истерию. Лекарства, которые она принимала, "стали для нее ядом", как она думала. Извела на всевозможные виды лечения (электризация, массажи и др.) все свое состояние, так что вынуждена была прибегнуть к благотворительности. В конце концов поступила в психиатрическую клинику Э. Блейлера. Физически для своих 54 лет была очень крепка, имела цветущий вид. Жаловалась на вялость кишок, "застой всех секретов": матка у нее увеличена, давит на кишки, содержимое которых уже гниет, боли у нее ужасные, клапанов сердца "совсем не стало" и т. п.

Лечение игнорированием и отвлечением в течение шести лет, которые она провела в клинике, дало тот результат, что она опять стала ежедневно работать и обычно не требовала никакого лечения. При этом она все же оговаривала, что врачи в ее болезни ничего не понимают. Стоит заговорить с ней о ее болезни, как она начинает жаловаться на свои страдания и выражает недовольство лечением. Однако тут же может перейти в дружески-эротическое настроение. Например, лежит полумертвая от боли, стоит ее пригласить танцевать, как будет плясать до упаду. Во время разговора о болезни у нее часто определенно параноидный взгляд и резко выраженный симптом Веррагута. И тот и другой проходят от лечения. Один раз она уговорила дать ей слабительное, утверждая, что не имела стула. Несмотря на обильные ежедневные послабления, стояла на своем, немного похудела и жаловалась все это время, как никогда. Однажды не вернулась с прогулки и осталась у родных. По мнению Э. Блейлера, случай отличается от истерии — полное равнодушие больной ко всему, что вне ее болезни, и даже к самой болезни, если не дать ей возможности говорить об этом. В отделении живёт аутистически, ничем не выделяясь среди других больных шизофренией. Ее ипохондрические бредовые идеи слишком глупы для истерии».

Своеобразную разновидность ипохондрического бреда представляют больные с бредом «внутренней зоопатии» (Ж. Дюпре и А. Леви), при котором у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь животного. Эти клинические картины, которые описываются также под названием бреда одержимости, относятся к общей форме ипохондрического бреда в качестве его разновидности. В связи с наличием разнообразных ощущений при этом виде бреда В. А. Гиляровский говорит о «катестезическом» типе бреда.