Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
Доминирование — "субъективно тягостное преобладание в ходе мыслей" (Бумке), отчетливо видно из характерного описания больной: "Меня мучает эта мысль, никак не могу ее выбросить из головы, ложусь и просыпаюсь с ней, в голове только она одна". В данном случае доминирование не должно давать повода к смешению с навязчивыми представлениями. Доминирование является свойственным только части сверхценных идей и отнюдь не носит характера чуждой сознанию больного навязчивости. По Бумке, сверхценные идеи доминируют, исходя из понятных оснований, благодаря своей сильной аффективной окраске и неспособности быть завершенными (Abschlussunfahigkeit). В преморбидной личности больной имеются астенические компоненты, она сама является пассивным носителем сверхпенной идеи, и это может быть привлечено для объяснения доминирования в данном случае. Обсессии и вообще доминирующие представления легко появляются на фоне астенических психопатий.
«Случай 2. П-ов, 48 лет, женатый, бывший заведующий селекционным отделом опытной сельхозстанции. Поступил в психиатрическую клинику 1-го Московского мединститута 20 ноября 1930 года, выписался 1 февраля 1931 года.
Отец умер 65 лет от прогрессивного паралича. Деспотичный, властолюбивый, человек долга, общительный. Мать умерла 38лет. Остроумная, очень веселая, добрая, великодушная, развитая; тетка по матери умерла 70 лет. Раздражительная, замкнутая, ревнивая. Сестра больного умерла 50 лет. Настойчивая, решительная, с наклонностью к философии.
Родился четвертым, развивался правильно. В детстве замкнутый, упрямый, мечтательный, впечатлительный. 10 лет был помещен в реальное училище. Упрямо отказывался заниматься теми предметами, которые ему не нравились, наоборот, в науках, заинтересовавших его, главным образом в естествознании, проявлял большие способности. В возрасте 10 лет вел метеорологические исследования, изучал
Психический статус: больной ориентирован, считает себя больным уже полтора года, после того как пробежал 8 км, с тех пор не может спать, чувствует себя разбитым и слабым, не может работать. Обстоятельно, с подробностями, стараясь передать возможно точнее и убедительнее, рассказывает о своих ощущениях. Он испытывает слабость, "как будто бы вышел после купанья из холодной воды". Руки и ноги точно свинцовые. Ходить ему трудно, так как мешают одышка, сердцебиение и слабость. Больной старается дать объяснения своим ощущениям. По поводу одышки он говорит, что она либо сердечного происхождения, либо вследствие расстройства вазомоторов, по-видимому, от последней причины. Его нервная система истощена, ноги подкашиваются, дрожат, в голове "резонирует" каждый шум, это потому, что у него "сильное раздражение слухового аппарата". Особенно беспокоит бессонница. В момент погружения в сон происходит "встряска", и спать он больше не может. Объясняет свою бессонницу: "Центр сна, который находится в четверохолмии, заторможен, и его надо растормозить, это можно сделать посредством гидроэлектротерапии". Во время рассказа морщится, охает, с осторожностью садится на кресло, ходит сгорбившись, медленно, с опаской. Упорно отказывается от прогулки, говорит, что ему тяжело ходить по лестницам. Выслушивает убеждения врача о неосновательности своих опасений, потом вновь в разной форме возвращается к ним. Не считает себя душевнобольным, недоволен тем, что он попал в клинику. Просит его выписать и направить назад в Курск, где он будет лечиться гидроэлектротерапией. Считает, что его надо исследовать самым тщательным образом, "измерять ежедневно вес, мышечную силу и т. д. " и, сопоставив все эти данные, сделать выводы об его болезни. Он привык к этому как агроном и экспериментатор.
Физический статус: среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания, мышечная сила выше средней. Каких-либо резких отклонений от нормы со стороны сердца нет. Тоны сердца несколько глуховаты, пульс 84 удара в минуту. Arteriae radialis несколько жестки. Кровяное давление по Рива-Роччи 130/75 мм рт. ст. Зрачки правильной формы, реакция на свет живая. Черепно- мозговые нервы — норма. Резкое повышение коленных и ахилловых рефлексов. Тремор вытянутых пальцев рук.
В клинике ипохондричен, жалуется на бессонницу и слабость, часто лежит в постели, навязчив, старается каждому врачу рассказать о своем состоянии, часто просит пощупать пульс. Недоволен клиникой и лечением. Уверяет, что врачи ошибаются в отношении его; просит назначить радикальное лечение; часто просит снотворное, тогда как на самом деле спит хорошо. С больными общается охотно. Временами высказывает те же жалобы, но как-то менее убежденно. С увлечением доказывает свою точку зрения на селекцию, забывает все свои болезненные ощущения. Когда отвлекается от своих болезненных мыслей, становится даже бодрым, подвижным; однажды в шутку боролся с одним из больных и оказался более сильным, чем остался очень доволен. Выписан без заметного улучшения».
Перед нами яркий образчик психогенно возникших сверхценных идей ипохондрического содержания, возникших у чудаковатого шизоидного психопата, типа вялых фанатиков (matte Fanatiker). Этот тип психопатий часто лает сверхценные образования. У нашего больного мы отмечаем и раньше наклонность к образованию сверхценных идей. К ним можно отнести его изобретательство и занятия спортом. Сохранность личности и отсутствие прогредиентности позволяют исключить шизофрению. Большая стойкость и фиксация ипохондрических опасений, отсутствие улучшения говорят в данном случае за своеобразное психологическое развитие личности в противоположность первому случаю, при котором мы имеем дело с затянувшимся болезненным реактивным состоянием. Нужно отметить, что на этот раз не наблюдается явления доминирования. Во избежание недоразумений необходимо оговорить следующее: всякая сверхценная идея является доминирующей в том смысле, что она преобладает над всеми остальными мыслями субъекта и в основном определяет собой его поведение, но она может быть доминирующей и не доминирующей, поскольку она может сопровождаться и не сопровождаться субъективно тягостным преобладанием в ходе мыслей.
«Случай 3. Больная Б-ва, девица, 29лет, учащаяся Вхутеина. Поступила в психиатрическую клинику 1-го Московского мединститута 21 апреля, выписалась 30 мая 1932 года.
Дед по отцу прямой, честный, вспыльчивый. Убил свою жену, после того как узнал, что она имела связь до замужества. Отец убит в 1905 году. Общительный, веселый, энергичный, очень добрый. Мать общительная, раздражительная, добрая. Брат убит в 20 лет. Бесстрашный революционер, занимался изобретательством. Энергичный, смелый, деликатный, ласковый, застенчивый.
Родилась шестой, рано начала ходить и говорить. В детстве физически слабая, перенесла золотуху, скарлатину, корь. С 7 до 12 лет жила в детском приюте, училась хорошо. Менструации с 15 лет. По выходе из приюта определенной профессии не имела, работала в качестве курьера, няньки в яслях и т. д., переменила несколько мест. Была замкнутой, чувствительной, чуткой к обиде, подруг не было. Много рисовала, мечтала стать художницей, стремилась к учению, "общественной не была, все делала в одиночку". Возмущалась всякой несправедливостью. 16 лет училась около года в балетной студии. Смотрела на это как на свой будущий заработок, считала, что ее истинное призвание — это быть художником. Сильно увлекалась балетом. В 1920 году после ушиба ноги была вынуждена оставить балет. В январе 1922 года мать больной была убита бандитами. Больной в это время в Москве не было. Вернувшись, нашла квартиру занятой посторонними; была в буквальном смысле выброшена на улицу, ночевала в ночлежке. Начала вести борьбу за жилплощадь, стараясь вернуть отобранные комнаты или получить площадь вместо них. Материально крайне нуждалась. Боролась за то, чтобы иметь заработок, попасть на учебу. Была твердая установка окончить рабфак искусств, чтобы потом работать по живописи. Проявила чрезвычайную энергию и настойчивость, "этим всех ошеломляла". "Все проходило в борьбе за существование, выгрызала каждый час" По поводу комнаты, борьба за которую продолжалась 7 лет, обращалась во многие инстанции. В 24 года поступила на рабфак Вхутеина. Считалась способной, много рисовала. "Когда я работаю,
Психический статус: ориентирована, в контакт вступает легко; живо, обстоятельно, заикаясь от волнения, рассказывает о себе. Душевнобольной себя не считает. В клинику поступила для освидетельствования своего здоровья. Чутко реагирует на слова и тон собеседника, временами резка, с гордостью говорит, что она не сдастся, еще поборется, постарается завоевать жизнь. Не намерена ни в чем уступать и должна добиться своего. "С комнатой я была уже у цели, только работай". Говорит, что никогда не простит тем жильцам, которые ее преследуют и будет добиваться их осуждения. Со слезами на глазах говорит, что не занимается сейчас живописью, т. е. самым главным для нее, и даром упускает время. Против районного психиатра, констатировавшего у нее душевное заболевание, ничего не имеет. Он мог ошибиться; бывает мысль, что некоторые врачи клиники хотят выручить этого психиатра и замять все дело.
Физический статус: ниже среднего роста, астенического телосложения, пониженного питания, вес при поступлении 42 кг, видимые слизистые бледные. Сердце и легкие нормальны. Селезенка и печень увеличены. По вечерам температура до 37,5. Диагноз терапевта: малярия (?). Со стороны нервной системы ничего патологического.
В клинике своим пребыванием довольна; считает, что отдохнет здесь; говорит, что врачи оказывают ей много внимания. В то же время недоверчиво относится к части врачей, так как думает, что кто-то из врачебного персонала хочет замять все дело для того, чтобы выгородить районного психиатра, объявившего ее душевнобольной. Судебный процесс с жильцами желает во что бы то ни стало довести до конца. Постоянно говорит об этом. С большим интересом относится к жизни отделения. Часто резка и груба с больными. Ссорится с некоторыми из них; жалуется, что они ее обижают. Наблюдательна, дает неплохие характеристики некоторым больным. Выписана без заметного улучшения».
Перед нами случай так называемой мозаичной психопатии (П. Б. Ганнушкин). И в истории развития этой личности, и в настоящей картине главную роль играют сверхценные идеи. Структура личности нашей больной сложна: мы имеем эпилептоидные компоненты (стеничность, раздражительность, целеустремленность), шизоидные (замкнутость, сензитивность) и параноические (эгоцентризм, детскость мышления), с преобладанием эпилептоидных компонентов в общей картине. Эта личность демонстрирует сочетание Wunschparanoia, с одной стороны, и Kampfparanoia — с другой; говоря схематически, первая вырастает из параноических элементов, а вторая — из эпилептоидных. В клинику больную приводит ее кверулянтство, носящее характер сверхценности, которое надо расценивать как реактивный синдром. Обращает на себя внимание легкость возникновения добавочных бредоподобных интерпретаций, носящих характер эпизодических рудиментарных образований (например, больной кажется, что часть врачей в клинике хочет защитить психиатра-эксперта). Эти бредоподобные интерпретации обусловлены влиянием сверхценного кверулянтского комплекса на всю душевную жизнь больной, искажением благодаря ему оценки и восприятия окружающей ситуации.
По Бирнбауму, эти вторичные бредовые образования могут быть даже, в свою очередь, самостоятельными, бредообразующими центрами. Мы избегаем в данном случае термина «бредовой», потому что говорить об одновременном сосуществовании у одного и того же субъекта сверхценной идеи и ее бредовых дериватов не представляется правильным и плодотворным и терминологически неверно. Речь всегда будет идти о воздействии сверхценной идеи как самостоятельного образования на все мысли, представления и поведение субъекта, что и наблюдается в нашем случае.
Неоднократно делались попытки различать сверхценные идеи как по содержанию их, так и по отношению к личности носителя. Бумке, учитывая содержание, особенности аффективной окраски и свойства самой личности, делит их на активные (третий случай) и пассивные (первый и второй случаи), причем указывает, что они могут переходить одна в другую. Штранский делит их на объективные (где нет связи с эгоистическими интересами личности) и субъективные. Иоссман прибегает к трехчленной классификации: 1) имеющие предметом общественные отношения; 2) выражающие отношение личности к обществу (профессия, правовая жизнь); 3) имеющие отношение только к собственной личности больного (ипохондрия).
В литературе приводилось много разновидностей носителей сверхценных идей; различного рода фанатики, участники сект, отдельные ученые и изобретатели, сутяги, ревнивцы, ипохондрики.
Наш собственный материал охватывает 7 клинических наблюдений (5 мужчин и 2 женщины): один случай сутяжничества у шизоэпилептоида, 2 случая ревности у эпилептоидов и 4 случая ипохондрии у шизоидов (из них 3 с тревожно мнительными компонентами характера); циклотимиков в нашем материале нет. Наш материал позволяет сделать вывод, что шизоидия, эпилептоидия и психастения являются наиболее подходящей конституциональной почвой для сверхценных образований и, в частности, позволяет заключить, что личности с тревожно-мнительным характером или с выраженными компонентами такового склонны давать сверхценные идеи ипохондрического содержания. П. Б. Ганнушкин в своей работе «Психастенический характер» указывал, что у психастеников наблюдаются идеи ипохондрического характера, не являющиеся ни навязчивыми, ни бредовыми, и уже тогда склонен был считать их сверхценными идеями. Наш материал позволяет также сделать вывод, что циклоидная психопатия не является соответствующей, подходящей конституциональной почвой.
В клинической картине паранойи как в понимании Крепелина, так и в понимании Кречмера во всей группе параноических психопатий вообще постоянно встречаются сверхценные идеи.
Необходимо отметить значение истощающих нервную систему факторов (переутомление, инфекции, интоксикации), а также роль церебрального артериосклероза, инволюции и возрастных изменений психики. Все эти факторы, ослабляя устойчивость психики, могут способствовать более легкой фиксации сверхценных идей.
Кроме реакций и развитий у психопатов сверхценные идеи наблюдаются и при прогредиентных болезненных процессах, при эпилепсии и шизофрении. В этих случаях речь будет идти или о комбинации, о существовании у одной и той же личности процесса и душевной реакции на этот процесс, или о реакциях страдающего болезненным процессом субъекта на те или другие психические травмы, или о психологическом развитии уже дефектной, измененной процессом личности. При клиническом анализе каждого такого отдельного случая мы должны строго различать два ряда симптомов: один ряд симптомов, вызываемый болезненным процессом, и другой ряд симптомов, обязанный или реактивному состоянию на этот процесс или реакциям и психологическому развитию уже дефектной, измененной личности. Этот второй ряд симптомов будет определяться особенностями личности больного, типом психопатии и характером воздействующих на него эмоциональных травм.
Сверхценные идеи являются одним из частных образчиков симптоматики второго ряда и могут встречаться, по-видимому, в тех случаях, где процесс комбинируется с подходящей для образования сверхценных идей конституциональной почвой. Сверхценные идеи встречаются при эпилепсии как реакция эпилептической психики на психогенную травму. Нам пришлось наблюдать один такой случай психогенного, сверхценного параноида у эпилептика. Шизофрения дает нам, по-видимому, более богатую и сложную картину комбинаций этой двухрядной симптоматики. Бирнбаум, отрицая Autopsychosis Вернике на почве сверхценной идеи как самостоятельную форму, указывал, что он встречается особенно часто в качестве синдрома при шизофрении и именно при дебюте этого заболевания, когда нормальные психические функции остаются относительно интактными; однако материал самого Бирнбаума малодоказателен. Очевидно, во всех его случаях речь шла о настоящем, процессуально обусловленном бреде. По нашему мнению, можно сказать с большей или меньшей определенностью, что при шизофрении может развиться сверхценная идея в порядке реакции личности на болезненный процесс. Нам пришлось наблюдать один подобный случай ипохондрических сверхценных идей у шизофреника при наличии хорошей сохранности личности и интеллекта и при мягком течении процесса. Комбинация процесса и психологического развития со сверхценными идеями встречается, по-видимому, у некоторых шизофреников-изобретателей. Их изобретательство может принимать характер сверхценности, и в таких случаях уместно говорить о параноическом развитии. При этом необходимо было бы искать конституциональные параноические компоненты характера. Разрешение всех этих вопросов нуждается в накоплении клинически обработанного материала. При шизофрении встречаются и настоящие бредовые идеи с характером сверхценности.