Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
Больной Л-ов, бывший в первые месяцы болезни медлительным, почти не реагировавшим на вопросы, пытавшийся покончить с собой, убежать из больницы, в дальнейшем стал высказывать отдельные бредовые идеи преследования, был агрессивным, полностью перестал отвечать на вопросы. Однажды с выражением ужаса на лице двигался по отделению на коленях, не реагируя на окружающее. При выходе из болезненного состояния он утверждал, что был участником фантастических событий. Ему казалось, что он не в больнице, а в тюрьме и что в канале, находящемся за оградой, живет крокодил, пожирающий тех, кто пытается бежать. Собираясь бежать, больной вдруг почувствовал, что попадает в чрево крокодила. Он вырывается оттуда и, разрывая внутренности крокодила, начинает двигаться вперед. Одновременно больной видел стены коридора, но не понимал, что перед ним, был уверен, что находится в чреве
В трудах С. С. Корсакова (1891, 1901) уже имеется клинико-психологическое изложение и описание сноподобного, или сновидного, состояния сознания, которое развивается, по его мнению, при заболевании, названном им дизнойя (то, что впоследствии Э. Блейлер обозначил термином «шизофрения»). Он задолго до В. Майер-Гросса утверждал, что «подобно тому, как во сне значительно уменьшается доступ к сознанию внешних восприятий, а внутри продолжается иногда деятельная, хотя и неправильная работа репродукций (воспоминаний) в форме очень причудливых сновидений, так и у душевнобольных может существовать иногда только крайне смутное восприятие окружающего, и вся душевная деятельность сводится на малосвязанное сочетание репродукций частью между собою, частью со смутными изолированными восприятиями внешнего мира».
С. С. Корсаков привел историю болезни пациента, интеллигентного человека, еще не вышедшего из такого состояния, но начавшего уже поправляться, который так говорил о том, что он испытывает:
«Конечно, чрезвычайно неприятное положение... и видишь, и не видишь... видишь так, а выходит иначе... Лежишь как будто в постели... а выходит, что нет... что в каком-то люке корабля... да и корабль-то воздушный, с приспособлениями... То поднимаешься, то опускаешься, и говорят — от тебя спасение мира... Вот эта комната — как будто это и клиника... а в сущности здесь есть проход в Задонск... в одно время и Задонск и Москва... Москва, да не та, а искусственная... Настоящая- то, может быть, давно уже провалилась, потому что и города, и столицы, и все проваливалось постоянно... А стоило только повернуться и шевельнуть ногой, чтобы провалы прекратились... Ну, и стараешься, встаешь, бежишь, а эти — их называют служители — удерживают, происходит, очевидно, борьба... потому что они, впрочем, "так называемые" служители... Они тоже искусственные... искусственных людей много сделалось... настоящие-то провалились, так нужно же мир населить... вот искусственные... вроде говорящих кукол. У меня ведь тоже горло совсем не мое, а искусственное... вроде машины, заряженной электричеством, которая все должна двигать... ужасную чувствуешь силу... и вот при этом-то внушают: пляши... и пляшешь — против желания пляшешь. Священник входит — ну, мне таких, говорит, не надо... здесь мне дела нет... Все какие-то франкмасоны соберутся... тут у них все и знаки, и говорят: "Мы боги" Иеговы... и начинается итальянское путешествие... а чувствуешь, у самого вместо глаза — репей, как в сказке про сатану: дал понюхать дроби, а вместо глаза репей и вырос... Превращения ужасные. Представьте, я отец кошки... сажусь на трон славы, испускаю дух и двух котов».
Часто среди такого рода беспорядочных сочетаний, как наблюдал С. С. Корсаков, «являются какие-нибудь суждения, чрезвычайно волнующие больного, как при кошмаре. Иногда они вызывают в больном дикие побуждения. Пришедши в себя, больной подчас решительно не помнит, что было»:
Сумеречные состояния (помрачения) сознания. Особенностью данного типа помрачения сознания можно считать внезапность его возникновения и такую же внезапность разрешения, что характеризует сумеречное расстройство как пароксизмальное проявление «выключения» сознания. В отличие от делириозного помрачения сознания, здесь наблюдается глубокая дезориентировка, длительность которой чаще всего от нескольких минут до нескольких часов. Возбуждение при сумеречном расстройстве сознания выражено гораздо резче, чем при делириозном, при этом может отмечаться внешне упорядоченное поведение. Могут наблюдаться массивные галлюцинаторные расстройства различных видов (зрительные, слуховые), очень часто отмечаются аффекты тоски или страха, злобы. У больных эпилепсией в ряде случаев продолжительность сумеречных расстройств сознания может быть весьма значительной (до нескольких суток).
После разрешения психоза с сумеречным помрачением сознания у больных отмечается тотальная амнезия, лишь очень редко возникают проявления описанной ниже ретардированной амнезии, когда после разрешения психоза на протяжении небольшого промежутка времени (минуты, часы) воспоминания о психотической симптоматике сохраняются, а затем исчезают.
В клинике известно несколько типов сумеречного помрачения сознания: простой, галлюцинаторный, бредовый.
Типичный, или простой, вариант характеризуется тем, что внешне поведение больных выглядит упорядоченным и в общем
Галлюцинаторный вариант представляет собой другой тип сумеречного помрачения сознания. Он чаще всего встречается в практике у больных эпилепсией. Психоз в таких случаях начинается с появления иллюзий, затем присоединяются галлюцинации: зрительные, слуховые, а также общего чувства. Больные видят искры, красный цвет, кровь, часто переживания принимают устрашающий характер, больных охватывает ужас, заставляющий пускать в ход все средства защиты и нападения. Может появиться галлюцинаторная спутанность с буйством, стремлением убивать, рвать на части, терзать. В таком состоянии совершаются самые жестокие преступления, больные наносят удары сокрушительной силы, их не могут удержать несколько крепких, здоровых людей (В. А. Гиляровский, 1935). Глубина сумеречного помрачения сознания может значительно варьировать. В более тяжелых случаях возникают спутанность, бессвязность, больные с трудом выговаривают слова, что-то мычат.
В других случаях элементарная ориентировка сохраняется, больные могут узнавать некоторых близких им людей, у них сохраняются фрагменты самосознания. Галлюцинации мимолетны, незначительны, преобладает аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания иногда обозначают как ориентированное (дисфорическое) сумеречное (A. B. Снежневский, 1983).
У ряда больных возникают изменения в переживаниях ощущений собственного тела: они перестают различать правое и левое, не могут ответить на самые элементарные вопросы. Нередки феномены видения или ощущения двойника, что может быть связано с расстройством оптической и тактильной «схем тела». Может исчезать мера времени: длительный промежуток времени кажется кратким мигом. Наряду с сексуальными взрывами в подобного рода сумеречных состояниях переживается ощущение гибели и нового рождения, шок соматического «я» или, по выражению К. Вернике (1900), «мутация соматопсихической сферы». Слуховые галлюцинации могут быть довольно яркими: голоса, пение, угрозы, шипение, писк, завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, может появляться запах серы, паленого мяса и т. д. Подобный тип сумеречного помрачения сознания также развивается очень быстро и неукротимо нарастает до степени буйства, неуправляемого поведения, бывают попытки самоубийства.
Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания, который выделяется некоторыми психиатрами, характеризуется внешне как будто бы упорядоченным поведением, однако при этом обращают на себя внимание отсутствующий взгляд больных, какая-то особая сосредоточенность и молчаливость, что придает поведению пациентов оттенок «осознанности» и «целенаправленности». При прояснении сознания, которое, как и возникновение его расстройства, наступает, как правило, внезапно, больные относятся к своим поступкам (часто антисоциальным) как к совершенно чуждым им. У многих из них в дальнейшем при расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде расстроенного сознания. Это дает повод судебным психиатрам описывать сумеречные расстройства сознания с отсутствием амнезии.
Сумеречные состояния без бреда, галлюцинаций и злобно-тоскливого аффекта рассматриваются как амбулаторный автоматизм. У таких больных развиваются автоматизированные движения и действия. Они могут, например, выйти из дома с определенной целью, а затем неожиданно и непонятно для самих себя оказываются в совершенно незнакомом месте, часто очень далеко от дома, а иногда и просто в другом городе (известно так называемое путешествие из Бомбея в Калькутту, совершенное больным в состоянии психического автоматизма). Во время подобных необъяснимых «путешествий» пациенты производят впечатление несколько отрешенно-растерянных, погруженных в свои мысли людей, которые затем внезапно «приходят в себя» и ничего не помнят о случившемся.
Фуги — очень кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (от лат. fuga — выбегание, убегание). Больной внезапно для окружающих, не понимая, что с ним происходит, без всякой причины бросается бежать, или останавливается и начинает снимать с себя одежду, или вертится волчком. Все это «действие» длится одну-две минуты и прекращается так же внезапно, как началось. Придя в себя, больной не понимает, что с ним было, выглядит недоуменным. У одного и того же больного, страдающего, например, эпилепсией, могут возникать различные типы сумеречных помрачений сознания.