Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
При полной утрате ощущения собственного «Я», потере «Я», «исчезновении» своего «Я» говорят о развитии тотальной деперсонализации. В этом отношении, как уже отмечалось, К. Хауг различает «функциональную» деперсонализацию как обратимое проявление и органическую, или дефектную, деперсонализацию, при которой чувство отчуждения наступает в форме реакции на дефект или процесс, приводящий к этому дефекту. К. Хауг наблюдал в обыденной жизни моменты, которые у ряда лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркале, прослушивании своего голоса или наблюдении за собой в кинофильме. П. Шильдер (1918) описал случай с самим собой, когда, будучи в театре, испытал состояние дереализации, это возникло у него после вспышки гнева. Р. Киплинг в романе «Ким» описал состояние отчуждения, которое переносит герой после длительного утомления.
Соматопсихическая деперсонализация проявляется в том, что больные высказывают своеобразные жалобы: они не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно состоит из различных частей (головы, рук, ног), не ощущают того, что на них имеется какая-то одежда. Но при этом нет никаких расстройств тактильной, проприоцептивной, висцеральной чувствительности, отсутствуют также расстройства «схемы тела». Все органы, все части тела на месте, все они имеют обычные размеры и пропорции, но само чувство, что они есть, что они существуют, то чувство, которое раньше было естественным, у таких больных отсутствует. Подобные пациенты могут не испытывать ни голода, ни чувства насыщения, поэтому прием пищи для них становится нежелательной «процедурой», иногда даже мучительной. У них не возникает обычного, свойственного им ранее удовлетворения от выполнения естественных потребностей физиологического порядка. Больные могут говорить, что, например, при утреннем умывании не ощущают того, что вода холодная, освежающая, «мокрая», что прогретый воздух в жаркий день «сухой», «теплый», что приправа к пище «острая», «приятная» и т. д.
Аллопсихическая
Деперсонализационно-дереализационные переживания тяжело переносятся большинством больных, один из наших пациентов в периоды обострений, когда ощущение утраты собственного «Я» достигло крайних степеней, просил у отца пистолет, чтобы «навсегда с этим покончить». Впоследствии он действительно совершил тяжелую суицидальную попытку, приведшую к летальному исходу.
Резко выраженные проявления аутопсихической деперсонализации или преобладание именно этого компонента в структуре более сложного деперсонализационно-дереализационного симптомокомплекса чаще всего бывают в клинике шизофрении при различных типах ее течения, но встречаются и при других заболеваниях, например при органических поражениях головного мозга.
При органической патологии, а также при эпилепсии отмечается пароксизмальное возникновение состояния «уже виденного» или «никогда не виденного». «Уже виденное» (deja vu) — явление, когда незнакомая обстановка воспринимается как известная, где-то ранее виденная. При наличии «никогда не виденного» (jamais vu) — привычная обстановка ощущается как совершенно новая, неизвестная («я здесь никогда не был»). Сюда же относятся явления «уже слышанного» и «никогда не слышанного». Характерно, что развернутые расстройства самосознания с преобладанием аутопсихической деперсонализации преимущественно развиваются в молодом и среднем возрастах, в позднем же возрасте встречаются очень редко. Приведем историю болезни пациентки, описанную A. A. Портновым (2004), где отчетливо выражены деперсонализационные расстройства.
«Больная X.,22лет. Родилась от нормальной беременности у здоровых родителей. Характерологические особенности отца и матери не привлекали внимания какой-либо патологией. Развивалась и росла в условиях достатка и спокойствия. Была слабым ребенком, быстро уставала, всегда обладала пониженным аппетитом. До 4-летнего возраста пугалась незнакомых людей, особенно мужчин. В дошкольные годы высказывала неудовлетворение своим именем и фамилией, просила родителей сменить их. Приблизительно до 8-го класса школы время от времени страдала головными болями особого характера. Боли в обычном смысле этого слова не испытывала, однако голову словно распирало, хотелось приподнять за волосы кожу головы, как бы освобождая место для "выпирающего" и "раздающегося" черепа. В возрасте 17 лет было два случая эпизодического подъема артериального давления до 150/90 мм рт. ст., которые прекращались без лечения в течение одного-двух дней.
Очень рано поняла, что не хочет взрослеть, мир взрослых представлялся ей холодным и мрачным. Не хотела расти, были горестные мысли о том, что во взрослой жизни ее ждут трудности и беды. Испытывала ощущение, что время уходит как-то зря, что каждый день похож на другой. Это чувство сохранялось и постоянно усиливалось, вплоть до настоящего времени. Все школьные годы отмечала отсутствие "врабатываемости" в какую-то общую игру. Когда детям, например, игра уже надоедала и они меняли ее на другую, наша больная только входила во вкус и настаивала на продолжении игры. На этом основании возникали конфликты, достигавшие размеров потасовки. В 10-м классе поняла, что хотела бы быть мужчиной. Вспоминала, что в течение всей жизни предпочитала обществу девочек общение с мальчиками. В играх с ними была на равных, залезала на забор и крыши, была "своим парнем". Отношения со сверстниками складывались неровно. То настойчиво добивалась общения с ними, иногда домогалась чьей-нибудь дружбы, то была жестокой, могла оскорбить или ударить. На самом пике хороших отношений с кем-нибудь из новых друзей вдруг обнаруживала, что это не то, что друг скучен, неприятен, омерзителен.
В те же годы появилось особое ощущение, что когда находится дома одна, кто-то в этот момент ее все же видит. Ощущение стороннего взгляда вызывало настороженность, побуждало прислушиваться к шумам на лестничной клетке. Постоянно упрекала родителей в том, что растет без сестер и братьев. Подсчитала, сколько одноклассников имеют братьев и сестер. Сказав об этом, разрыдалась. Нарастало отчуждение от отца. Хотя с матерью поддерживала отношения, но и по отношению к ней появилась двойственность. С одной стороны, стремилась помочь ей по хозяйству, в разговорах поддерживала ее точку зрения. Но тут же могла грубо обидеть, надерзить. Стала склонна к рассуждательству и мудрствованию. Однажды остро почувствовала, что смотрит на себя как бы со стороны. Начала относить в свой адрес нейтральные замечания окружающих, боялась чужого взгляда, считая, что люди могут прочесть по глазам ее мысли, узнают что-нибудь "убогое" о ней Поняла, что каждый пристальный взгляд — это насилие над человеком. Сама избегала смотреть людям в глаза, боясь причинить насилие. Перед окончанием школы стала жаловаться матери, что ей плохо, что она "устала без усталости" что у нее нет своего "Я", что она все время притворяется и фальшивит, что он человек без стержня и индивидуальности. С раннего детства и по настоящее врет любит животных. В доме всегда живут ежи, кошки, собаки, рыбки и даже белая крыса. Убеждена, что животные лучше людей. Узнавая о том, что где-то погибли из-за загрязнения окружающей среды какие-либо животные, плакала, испытывая слабость, тошноту, головокружение. Любое известие о гибели животных могло вызвать приступы астазии-абазии, оглушительных рыданий, длительного понижения настроения.
По окончании школы поступила на биофак педагогического института, чтобы быть ближе к животным и посвятить им свою жизнь. Очень живописно и картинно рассказывает о том, как живет с чувством обиды на людей, страдает из-за их невнимательности, нечуткости, аморальности, рассказывает, сколь болезненно переносит малейшее проявление эгоизма у людей. При этом впадает, по ее словам в состояние внутреннего бешенства, которое не всегда удается скрыть, и тогда она "истошно кричит" на окружающих, обзывает их эгоистами, сволочами, гадинами Эти вспышки "внешнего бешенства" обычно заканчиваются слезами, чувством раскаяния и досады. Одновременно с этим охотно рассказывает о том, что пользуется успехом у сверстников, что ее ценят за мягкий юмор, нестандартность и оригинальность мышления. Не без рисовки говорит о том, что в ней уживаются восторженность художника и пошлость циника.
Незадолго до поступления в клинику познакомилась с молодым человеком и почувствовала к нему симпатию. Несколько оживилась, настроение стало лучше, мысли "работали игривее и находчивее". Появились планы завести семью, родить ребенка. Однако тут же возникали доводы против этих планов: кругом отравленные реки, погибают целые виды животных. Если ребенок узнает обо всем этом, то он вырастет безнравственным человеком. По этим соображениям прервала знакомство со своим ухажером.
По словам матери, последние два года нельзя было войти в ее комнату из-за сваленной на полу одежды. Больная жаловалась на трудно объяснимое чувство, будто глаза у нее выходят чуть-чуть из орбит и обнаруживают тенденцию смотреть в разные стороны. Одновременно испытывала ощущение разности давления наружного воздуха и чего-то, что ему сопротивляется изнутри. Пыталась усовершенствоваться, преодолеть неприятные ощущения измененности с помощью физических истощающих нагрузок, но успеха они не принесли. Тогда поняла, что только острые ощущения в ситуации, угрожающей жизни, могут ее излечить. Занялась спелеологией. Однажды при спуске в пещеру запуталась страховочная веревке и создалась аварийная ситуация. Понимая это, с полным хладнокровием руководила своим подъемом наверх, как бы наблюдая себя со стороны. Все были поражены ее "храбростью", поздравляли ее, она же была удивлена такой реакцией окружающих. Поняла, что никакой встряски не получилось и не получится.
В стационаре постоянно находится в подавленном настроении, говорит тихим, маловыразительным голосом. При упоминании неприятных для нее тем появляется выражение страдания на лице, которое, впрочем, быстро проходит. Но внезапно, увлекшись своими "диковинными" переживаниями, начинает говорить оживленно, сопровождая речь выразительной жестикуляцией. В такие минуты даже откликается на шутки, улыбается, смеется.
Ответы
Анализ наблюдения. Больная уже в старших классах школы стала ощущать, что у нее нет своего «Я», что она все время «притворяется» и «фальшивит». В дальнейшем постепенно нарастали явления аутопсихической и соматопсихической деперсонализации — у нее нет «своего Я», способного принимать решения, у нее нет никаких чувств, все, что она делает, — неестественно, неискренне, фальшиво. Попытки преодолеть неприятные ощущения измененности не принесли ей успеха.
Наибольшее количество наблюдений за больными с явлениями деперсонализации в мировой литературе (195 случаев) обобщил в своей работе A. A. Меграбян (1962). Материал, который он собирал в течение 25 лет, был систематизирован и тщательно обработан, поэтому заслуживает самого пристального внимания. В приводимых случаях преобладают больные шизофренией, но встречаются также случаи психогении, циклофрении, эпилепсия, органическая патология головного мозга. Приведем ряд наиболее демонстративных случаев подобного рода.
«Больной Г., 34 лет, военнослужащий. Находился в клинике с 13 февраля по 14 апреля 1939 года.
Анамнез: происходит из крестьянской семьи, старший брат — душевнобольной, хроник; дед и отец — алкоголики. Развивался в детстве нормально. По характеру был живым, подвижным, сообразительным ребенком. В школе учился хорошо, в 16 лет поступил на завод. В 1922 году учился в пехотной школе РККА, учился прекрасно, хорошо справлялся с общественными заданиями, неоднократно был награжден за отличную работу; работой увлекался, быстро продвигался по служебной линии в рядах РККА. В 1930 году стал политруком в полковой школе. В 1932 году у больного была большая психотравма (судебного характера), тяжело ее переживал. В апреле 1932 года был командирован в Москву, в Военно-воздушную академию, где учился и одновременно преподавал военную тактику. Работал очень много, по 14-16 ч. в сутки, хорошо справлялся с работой, несколько раз был премирован за хорошую работу. В октябре 1932 года появились бессонница, головная боль, ощущение толчков в голове, стремление к уединению от окружающих. Однажды во время работы внезапно почувствовал, как в голове что-то "лопнуло", и сразу все изменилось, все стало чуждым, окружающие предметы как бы перегородкой отделились от больного он словно потерял самого себя: "У меня появилось ощущение, точно я один остался во всем мире". Это состояние волновало больного, он взял лыжи и вышел на улицу, надеясь в физическом движении и усталости ощутить себя. В эту ночь прошел 60 км, вернулся домой к утру, усталый, однако не вернул себе ни прежних ощущений, ни "самого себя". С тех пор признаки отчуждения все усиливались, потерял всякий интерес к жизни и работе. Был поглощен всецело одной лишь мыслью: "Это я или не я?". Часто плакал, были суицидальные попытки. Лечился неоднократно в стационарах. Был отчислен из академии и направлен в Новочеркасск. Лечился у многих врачей, вплоть до "бабок", специально ездил в Томск к одной знахарке; никаких улучшений до настоящего времени не отмечалось. Больной указывает, что только в 1932 и 1933 годах у него на короткий срок (7-8 мин) восстановились прежние восприятие 2-3 раза. Себя чувствует "автоматом", без души, живущим только за счет запасов прошлого. Постоянное угнетенное настроение и состояние полной безнадежности. Работал вплоть до поступления в клинику, с работой справлялся.
Объективно: атлетической конституции, хорошего питания, со стороны внутренних органов: тоны сердца слегка приглушенные, органических изменений нет. Имеется повышенная возбудимость вегетативных функций: красная сливающаяся дермография, стойкая эритема лица, шеи, груди Повышенная потливость. Люмбальная пункция: давление повышено, частые капли, жидкость прозрачна, бесцветна. Белковые реакции отрицательны, плеоцитоз нулевой. Реакция Вассермана в крови и люмбальной жидкости — отрицательная.
В клинике: доступен, легко вступает в контакт с больными, с которыми, однако, поверхностно общителен. Относительно себя говорит, что с начала болезни вынужденно выполняет свою роль в жизни, как плохой актер, не имея никакого интереса к ней. Он только "безжизненный автомат", заученно "выполняющий свои функции" Постоянно чувствует какую-то "затянутость и сжатость мозговой системы". Как будто он отгородился от внешнего мира. Предметы стали чужеродными: "Я все воспринимаю не так, как раньше, как будто между мною и миром стоит какая-то преграда и я не могу слиться с ним, все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство, каждый предмет я как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня. Вот я смотрю на эту лампу, и кажется в ней какая-то сверхъестественная сила, которая отгораживает эту лампу от меня". Больной ощущает полную потерю образных представлений. Нет ощущений собственного тела, каждая часть кажется чужой, не своей. Потеря ощущения акта дефекации и мочеиспускания. Чувствует лёгкость своего тела. Нет глубоких эмоциональных переживаний ни к близким, ни к событиям большой политической важности. Разумом все понимает, понимает, как должен реагировать, переживать, но чувствовать не может. Свое болезненное состояние переносит с большим трудом. Говоря о своих страданиях, каждый раз плачет, считает себя безнадежно больным, балластом для общества. "Если не будет сдвигов, хотя бы на несколько процентов, я покончу с собой", — говорит больной. В клинике после люмбальной пункции значительно уменьшилось чувство сжатия и напряженности "мозговой системы", улучшилось настроение. Больному проведена шоковая инсулинотерапия. Сделано 20 шоков. По выходе из шока от нескольких минут до одного часа чувствовал, что отчуждение сходит на нет, в это время больной живет полнокровной жизнью, но затем наступает возврат к прежнему состоянию. К концу пребывания в клинике почувствовал улучшение: предметы стали доступнее, эмоции переживались ярче. Вместе с тем усиливались возбудимость, злобность, напряженность. Выписан с улучшением, но через полтора месяца состояние больного вновь ухудшилось. Заболевание длится уже восемь лет без изменения основного синдрома психического отчуждения. Стал равнодушен к своим состояниям, как бы приспособился к ним. В последние годы, по словам жены, личность его значительно изменилась: стал более равнодушен к окружающему, круг его интересов значительно сузился, стал мелочен, придирчив, груб, постоянно ругается с отцом, замкнут, жалоб на свои переживания высказывает меньше, выполняет только домашнюю работу».
Возникновению данного заболевания предшествовали переутомление и значительная психическая травма. Больной входит в патологическое состояние отчуждения внезапно и в интенсивной форме. С тех пор этот синдром без особого прогрессирования и перехода в другое состояние существует у него восемь лет. У больного преобладают явления отчуждения своей личности, своего «Я». Феномен чуждости и исчезновения своего «Я» приводит к переживанию себя как «безжизненного автомата», без души выполняющего свой функции и живущего только за счет «запасов» прошлого. Больной тонко анализирует состояние дереализации восприятий внешнего мира, который отделен от него какой-то преградой: «Все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу».
«Больной Л., 20 лет, студент. Поступил в клинику 1 апреля 1939 года с жалобами: не чувствует своей личности, только логически понимает, что существует; не чувствует своего тела, охладел к близким.
Анамнез: с 15 лет потерял интерес к жизни, утратил чувство любви к родным, считал себя "ненормальным", приписывал это мастурбации. Много думал, что такое "Я", но конкретно своего "Я" не чувствовал. Окружающие предметы воспринимал неясно, как будто через едва уловимую пелену, не чувствовал, откуда идут звуки. Отмечал угасание жизни: "Какая-то тупость и безразличие охватывали меня — говорил больной. Из года в год медленно это состояние нарастало. Продолжал учебу, поступил во ВТУЗ. Учебный материал усваивал с трудом, особенно с 1937 года. С 1937 года почувствовал какую-то пустоту в сознании, т. е. взгляд его вынужденно останавливался на предметах, он оглядывал новые предметы, не мог перевести взгляда, взгляд "приковывался" и невольно анализировал их. Однажды с целью почувствовать свою голову ударился ей о стену, "голову ощутил, но не как свою". Мысли стали застревать вокруг одной темы. Личность свою не чувствовал, только логически понимал, что существует.
В клинике аутичен, вял, безразличен при относительной сохранности интеллекта и правильного поведения. Нарастающее эмоциональное побледнение: "Мой кругозор суживается, мир все меньше и меньше входит в круг моих интересов. Все больше и больше я отхожу от людей, превращаюсь в чурбан, тупею", — говорит, больной. Отмечает недостаточную яркость образных представлений, просит врач восстановить образность мыслей и реальность восприятия, чтобы он мог окончить институт. Жалуется на нарушение смыслового значения произносимых им слов. "Вот я произношу или мысленно подумаю один, два, три раза слово "стул", и он: вдруг становится каким-то чужим, пустым и бессодержательным звуком". То же самое происходит, когда произносит фразу. Потерял способность управлять ходом своих мыслей: "Они текут автоматически, хаотичны, нелепы и разрознены друг с другом".
В клинике в 1940 году лечился кардиозолом. После десятого припадка состояние больного значительно улучшилось. В настоящее время находится в состоянии ремиссии. Успешно работает».