Психиатрия. Руководство для врачей

Цыганков Борис Дмитриевич

8) на объяснение смысла какой-либо репродукции, картины, специальной серии рисунков (показывают, например, рисунки X. Бидструпа или репродукции с картин художников-реалистов).

Достаточно полное представление о состоянии интеллекта пациента удается получить, беседуя с ним на темы повседневной жизни. Следует расспросить, как он ведет домашнее хозяйство, распоряжается деньгами, чего и сколько удается купить на зарплату (пенсию), как, из чего он варит суп, готовит второе, каким транспортом пользуется и много другое. Как правило, у больных снижается объем внимания, особенно пассивного, этим (наряду с расстройствами памяти) объясняется, в частности, старческая рассеянность.

Органически обусловленные расстройства речи многообразны — от оскудения словарного запаса до дизартрии и афазий. Искажаются волевые процессы —

от упрямства как проявления нарастающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности. Прожорливость (булимия), неутолимая жажда (полидипсия), поедание несъедобных веществ (вплоть до нечистот), гиперсексуальность, снижение или искажение полового чувства, бродяжничество и другие расстройства влечений бывают нередко обусловлены органической церебральной патологией. Легкость завязывания знакомств и связей, циничность шуток, разговоров и всего поведения, утрата чувства дистанции и такта в общении, вдруг проявившиеся у скромного, серьезного, почтенного человека, — так дебютируют иногда некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пика, мозговых опухолей. Подобная морально-этическая деградация ни в коей мере не должна расцениваться как чисто социальный феномен, как распущенность, она имеет биологические (здесь — прямо-таки грубо органические) основы, клинически выступающие как нарушение влечений и распад наиболее сложной и хрупкой психической структуры — критического отношения пациента к себе, в том числе и к проявлениям болезни. Собственно интеллектуальное снижение усугубляет все вышеуказанные проявления. Правда, в отдельных случаях интеллектуальные способности в узком смысле могут довольно долго оставаться сохранными. Так, испражняющийся под себя больной прогрессивным параличом пишет оригинальную научную статью (пример С. И. Консторума).

Если основное место в структуре психоорганического синдрома занимают негрубые расстройства памяти (прежде всего элективная, избирательная амнезия при церебрально-сосудистой патологии, некоторые варианты синдрома Корсакова), то больные осознают свой психический дефект, пытаются к нему приспособиться (делают памятные записи, кладут вещи в строго определенное место и т. п.) или сужают круг деятельности в соответствии со своими нынешними ограниченными возможностями. Подобное отношение к нарастающей болезни, «отход от дел» встречается и при негрубом, постепенно нарастающем интеллектуальном снижении, при высоком преморбидном (доболезненном) уровне осознания собственных возможностей и недостатков.

Исследование отношения пациента к своему заболеванию, конкретным изменениям психической деятельности дает врачу ценный материал для диагностических (клинико-нозологических) размышлений, для оценки тяжести заболевания и глубины изменений личности как при органической, так и при любой другой психической патологии.

Психоорганический синдром может развиваться постепенно или остро. Последний вариант должен особенно настораживать клиницистов при «беспричинном» возникновении. В этом случае следует как можно скорее назначить комплексное неврологическое обследование (консультацию невропатолога, нейрохирурга, исследование глазного дна, рентгенографию черепа, ЭЭГ, ЭХО-ЭР, компьютерную томографию). Острое или «мерцающее» течение синдрома возможно при сосудистой, опухолевой патологии, опухолеподобных вариантах других органических заболеваний (симптом Г. Штерца, 1930).

Итак, главное в психоорганическом синдроме — становление и усложнение триады X. Вальтер-Бюэля. Однако в некоторых случаях психоорганические расстройства могут быть в значительной мере обратимыми: после сосудистых церебральных катастроф, черепно-мозговых травм. Прекращение алкоголизации, современная и своевременная терапия прогрессивного паралича также приводят к значительному улучшению психического состояния.

Общее же направление динамики синдрома — снижение интеллектуально-мнестических функций и нарастание лабильности эмоций. Финал — органическое слабоумие, деменция.

Выделяют следующие варианты — стадии психоорганического синдрома.

1. Астенический. Имеются преимущественно субъективно замечаемые нарушения интеллекта и памяти, эмоциональная лабильность, проявления эмоционально-гиперестетической слабости. Больной с трудом справляется с привычным ранее объемом работы, волнуется, теряется при получении нового

задания, напряжен в обстановке спешки, повышенной ответственности. Возможны головные боли, вестибулопатии и вазопатии. При фиксации взгляда на предметах с резко меняющейся яркостью (просмотр кинофильмов, телепередач, созерцание водной ряби в солнечный день, чередование света и тени за окном при поездке в транспорте, при прогулке в лесу) появляются «неловкое» ощущение, «ломота» в глазах, головная боль, чувство дурноты. Те же ощущения возникают при проверке конвергенции и аккомодации. Плохо переносятся жара, духота. При перемене погоды головные боли, слабость, затруднения в умственной деятельности усиливаются (метеочувствительность — симптом Пирогова). Возможны и другие вегетососудистые, нейроэндокринные нарушения. Больные устают от многолюдного и шумного общества, но нередко тяготятся вынужденным сужением контактов. Отдых улучшает самочувствие.

2. Эксплозивный. На этом этапе обнаруживается отчетливое снижение интеллекта и памяти. Больные, занимающиеся сложным умственным трудом, работой, требующей быстрого переключения, оперативности, явно не справляются со своими обязанностями. В настроении преобладают угрюмость, злобная раздражительность, на фоне которых возникают очерченные дисфорические приступы. Можно отметить, что приступообразность, пароксизмальность расстройств чаще наблюдаются при органической патологии. Таковы многие виды припадков, расстройств влечений, большая часть случаев сумеречного помрачения сознания и др. Каждому человеку наверняка приходилось встречать подобных людей в повседневной жизни, в магазине, в транспорте. Не пытаясь вникнуть в ситуацию, не слушая никаких правил, они в грубой, раздраженной форме отстаивают свою очень узко понимаемую правду, и доказать им необоснованность их требований в данном случае совершенно невозможно. Наоборот, всякое противодействие лишь озлобляет их, доводит до агрессии. Соматовегетативные расстройства сохраняются, хотя могут видоизменяться в соответствии с особенностями собственно церебрального органического процесса.

3, 4. Эйфорический и апатический. На этих стадиях больные полностью несостоятельны в интеллектуально-мнестическом отношении. По существу, оба эти варианта расцениваются как разновидности слабоумия. Различен лишь эмоциональный фон. Больные или пассивно-благодушны, или полностью безучастны. Критика к своему состоянию отсутствует. В этих случаях речь идет о тотальном (глобальном) слабоумии. Такой пациент на вопрос «Есть ли болезнь? Как с головой? Хорошая ли память?» ответит, что все в порядке.

При частичном (парциальном) слабоумии, в основе которого лежат прежде всего расстройства памяти, критика больного к своей несостоятельности сохраняется достаточно долго. Столь же устойчивым оказывается и ядро личности — характерологический склад и морально-этические качества.

Чаще всего на первых этапах психоорганического синдрома характерологические особенности заостряются (усиливаются, например, тревожная мнительность, вспыльчивость), а в последующем они нивелируются, как бы растворяются в нарастающем снижении памяти, интеллекта, переформировании эмоциональности и связанных с ними большим или меньшим снижением критики и тонкого нравственного чувства, понимания нюансов человеческих взаимоотношений. Больные все больше становятся похожими друг на друга. Парциальное слабоумие может переходить в тотальное. В основе этого лежит генерализация деструктивных процессов в мозге, например возникновение вторичных атрофий как следствие первичного сосудистого церебрального поражения. Отмечаются некоторые клинические особенности психоорганического синдрома в зависимости от природы и локализации поражения. Разумеется, речь идет лишь о предпочтительности тех или иных расстройств.

ПАТОЛОГИЯ РЕЧИ (АФАЗИЯ)

Под афазией (от греч. а — отрицание, phasis — речь) понимается нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей. Появление афазии обусловлено поражением коры доминантного полушария головного мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

На практике выделяются следующие наиболее часто встречающиеся виды афазий.