Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
В психиатрической клинике расстройства памяти выражаются либо в форме ее заметного усиления (гипермнезия), либо в виде ослабления (гипомнезия, дисмнезия), что может иногда проявляться в крайней форме, достигающей степени полного отсутствия памяти (амнезия).
Гипермнезия наблюдается при различных психических болезнях, сопровождающихся возбуждением душевной деятельности. В таких случаях в сознании больного появляются воспоминания очень давние, которые он не может вспомнить в обычном, здоровом состоянии. По большей части такие воспоминания бывают отрывочными, несвязными, но иногда возникают и очень последовательные воспоминания. Подобного рода гипермнезии наблюдаются при гипоманиакальных состояниях, при выраженных лихорадочных состояниях, после ушибов головы. В старых руководствах по психиатрии описан случай Аберкромби в связи с наблюдением за больным, впавшим в беспамятство вследствие ушиба головы, а когда ему стало лучше, он заговорил на языке, которого в больнице никто не знал, а именно на валлийском.
Т. Рибо (1881) отметил известную закономерность в развитии общего ослабления памяти (закон Рибо). По этому закону в случаях нарастающего понижения, ослабления памяти или прогрессирующей амнезии наблюдается следующий порядок: раньше всего исчезает память ближайших, текущих фактов, забываются вновь полученные сведения в силу развития фиксационной амнезии, так как больные плохо фиксируют в сознании все, что происходит с ними сейчас. Впоследствии ослабевает память общих идей, чувствований (например, чувство дружбы, вражды), привычек, действий. Содержание памяти утрачивается в направлении от нового к старому и от сложного к простому. Имена собственные забываются легче и раньше всего, за ними следуют имена существительные, имена прилагательные и глаголы, междометия и жесты. В случаях восстановления, улучшения памяти процесс идет в порядке, обратном ее утрате, т. е. в направлении от событий давних к новым и от действий к фактам, от жестов к именам собственным. Закон Рибо был подтвержден в основных своих чертах другими, более поздними исследователями и даже разработан детальнее (М. Offner, 1913). Особенно отчетливо он выражен в случаях постепенного и равномерного нарастания упадка памяти, например при медленном развитии старческого слабоумия.
Существующая закономерность развития нарастающего снижения памяти объясняется тем, что прежде всего страдает способность воспроизведения впечатлений, менее закрепившихся развитием ассоциативных связей, более новых, мало повторяющихся, менее привычных, сопровождающихся не очень яркой эмоциональной окраской. Это психологическая сторона явления, имеющего патологическую основу: там, где органически поражен субстрат психических процессов, структуры головного мозга («круг Папеца»), не могут достаточно удовлетворительно закрепляться и воспроизводиться впечатления, особенно новые, которые первыми и поражаются.
Лица, страдающие нарастающим упадком памяти, утрачивают в значительной степени способность локализовать события в пространстве и времени (пространственная амнезия). Это расстройство является естественным следствием лежащего в его основе психопатологического процесса. Способность локализации впечатлений обусловливается установлением их последовательной связи с другими впечатлениями. Поскольку такая связь не устанавливается прочно или совершенно не образуется, не может возникнуть достаточно удовлетворительной локализации в пространстве и особенно во времени. Это проявляется у больных в грубых ошибках при определении собственного возраста и возраста близких лиц, что в клинике психозов пожилого (старческого) возраста наблюдается довольно часто при явлениях прогрессирующей амнезии.
Отмеченные особенности нарастающей амнезии можно проиллюстрировать клиническим примером (В. П. Осипов, 1923).
«Старческое слабоумие. Больной 72лет, ранее выполнял весьма ответственные обязанности, связанные с его службой, требовавшей значительного напряжения памяти. Ослабление памяти было замечено окружающими с осени 1915 года. Больной забывал дни, путал дела, забывая о необходимых действиях по службе; будучи военным, он забывал о назначенных смотрах и приемах, неправильно надевал форму. С декабря 1915 года ему нельзя было поручить сколько-нибудь сложной работы; он путал и забывал имена близких знакомых; повторял одно и то же по несколько раз. В феврале и в марте 1916 года нередко являлся на службу в семь часов утра и очень удивлялся, не находя никого на месте; тогда же было замечено, что в письме его оказываются пропущенными не только буквы, но целые слова; весною, в апреле и в мае, больной забыл, где находится место его службы, он не мог найти своей квартиры сам и не мог никому объяснить, где он живет; были случаи, что он по семь-восемь часов ездил по городу, не в состоянии попасть домой, в конце концов его доставляла домой полиция, узнав его адрес по его имени и фамилии. В середине мая больной подал своему начальству довольно длинный рапорт, из которого видно, что он не помнит надлежащим образом имен своих сыновей, двух из них называет одним и тем же именем и не знает даже приблизительно, чем они занимаются и какое служебное положение имеют; собственное служебное положение в это время больной тоже представлял смутно. В июне, будучи в клинике, больной почти никого не мог назвать по имени, всех своих сыновей он называл одним именем, которое тоже с течением времени позабыл; при постоянных посещениях врачей он заявлял, что видит их в первый раз, он не был в состоянии припомнить только что минувшие события, например, что он только что пообедал. Свой возраст больной определял неправильно, ошибаясь на 30 - 40 лет. Он так и не мог усвоить, что находится в клинике, заявлял, что он вчера или сегодня утром сюда приехал. Наконец, он перестал узнавать своих сыновей в лицо; целыми днями
В описанном случае нараставшее расстройство памяти соответствует довольно близко схеме, установленной Т. Рибо. Можно было бы привести немало примеров такого упадка памяти, при котором больные, как в только что описанном случае, не были в состоянии вспомнить не только имен своих детей, но даже собственного имени и рода своих занятий и настолько не ориентировались во времени, что даже приблизительно не определяли времени года и часа дня.
Часто встречающиеся виды расстройства памяти — ретроградная и антероградная амнезия. Эти термины, введенные Т. Рибо (1881), по-русски отражают утрату памяти предшествующего (ретроградная) и последующего (антероградная), т. е. амнезия может охватывать время, предшествующее заболеванию (например, больной не помнит того, что было до травмы черепа), и время, прошедшее после заболевания (например, после ушиба головы). Такие виды амнезии могут наблюдаться и после тяжелой психической травмы, вслед за припадками эпилепсии и др.
В отличие от прогрессирующей амнезии другая разновидность нарушения памяти — фиксационная амнезия — характеризуется утратой способности запоминать, фиксировать в сознании текущие события, события настоящего момента, недавнего прошлого. При этом все, что в данный момент имело место, больным мгновенно забывается. Подобный тип нарушения памяти был описан С. С. Корсаковым при выделении алкогольного полиневритического психоза, сопровождающегося резкими нарушениями памяти, патологией мнестической сферы (С. С. Корсаков, 1887). Впоследствии данный психопатологический симптокомплекс, как известно, получил имя автора и стал обозначаться как синдром Корсакова.
С. С. Корсаков подчеркивает, что при алкогольном параличе почти исключительно расстроена память недавнего: «Впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишнего вспоминаются лучше. Например, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола. Больной хорошо играет в преферанс. Только что убрали шашки или карты, все следы игры скрыли, он позабывает об игре и говорит, что давно не играл. То же самое относительно лиц: больной узнает их, если видел до заболевания, рассуждает, делает свои замечания, часто остроумные и довольно находчивые по поводу того, что он слышит от этих лиц: может поддержать разговор, довольно интересный, а чуть только ушли от него, он готов уверять, что у него никого не было. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до этого, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает, что не видел. Имен людей, которых он не знал до начала болезни, он не в состоянии запомнить, каждый раз эти лица являются для больного как бы незнакомыми совершенно. Контраст полнейшей амнезии относительно недавнего и сравнительной стойкости памяти давнего поразительный».
Фиксационная амнезия, которая, как показал С. С. Корсаков, может стать основным симптомом болезни, — утрата памяти на события настоящего при сохранении ее в отношении событий прошлого — приводит к тому, что все новые впечатления моментально исчезают из памяти. Поскольку больные при этом ничего не запоминают, они не знают, где находятся (амнестическая дезориентировка), как они сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день недели, число, год; поговорив с врачом, они могут сразу же забыть об этом, встретив врача через минуту, говорят с ним как с незнакомым человеком, как впервые. Они забывают расположение своей палаты, не помнят, завтракали ли они сегодня. Все происшедшее до заболевания может сохраняться в памяти довольно точно. Это является особенностью синдрома Корсакова, так же как и возникновение конфабуляций.
Конфабуляции — ложные воспоминания о событиях, которые якобы были в жизни больных, — подобно явлениям фиксационной амнезии, также являются важным признаком синдрома Корсакова. Конфабуляции у таких больных имеют, как правило, характер обыденных событий. Интенсивный наплыв конфабуляций может привести к развитию конфабуляторной спутанности (конфабулез со спутанностью). Конфабуляторную спутанность из-за амнестической дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвязности мышления нужно отличать от помрачения сознания. Здесь надо учитывать, что при помрачении сознания нарушается процесс непосредственного отражения вещей и явлений, в то время как при конфабуляторной спутанности конкретные вещи больные воспринимают правильно. Галлюцинации и иллюзии при конфабулезе отсутствуют, нет выраженной инкогеренции, возбуждения, характерных для аменции. Фантастические события (при нарастании конфабулеза) относятся не к настоящему, как при помрачении сознания, а к прошлому. При помрачении сознания (в частности, при онейроиде) почти постоянны иллюзии, при конфабулезе — ошибки суждения.