Психиатрия. Руководство для врачей

Цыганков Борис Дмитриевич

Симптоматика данных расстройств достаточно специфична, независимо от того, развился ли данный синдром в рамках прогредиентных нервно-психических заболеваний (эпилепсия, энцефалиты и другие текущие органические процессы и состояния, психоорганический синдром) или имеется резидуально-органическая симптоматика, нередко отождествляемая с минимальной мозговой дисфункцией. Эти расстройства изучают не только психиатры, но и детские неврологи, педагоги и другие специалисты. Об интересе к такого рода расстройствам свидетельствует разнообразие терминов, которые встречаются в литературе: «гипердинамический», «хронический мозговой синдром», «минимальное повреждение мозга», «легкая детская энцефалопатия», «легкая дисфункция мозга» и пр. При этом все авторы единодушны в том, что гиперкинетические нарушения следует вовремя квалифицировать, лечить и корректировать.

Распознавание

подобных нарушений у детей, несмотря на очевидные признаки, представляет большие трудности. Во-первых, следует учесть возможность временного сочетания проявлений гиперактивности и неспособности длительное время удерживать внимание, которое наблюдается у ребенка при утомлении (например, длительный переезд) или после перенесенного заболевания. Каждый из этих случаев необходимо подвергнуть специальному анализу. Во-вторых, трудности распознавания гиперкинетических расстройств связаны с наличием у ребенка в первые пять лет жизни физиологической подвижности, являющейся возрастной нормой. Особенно это относится к возрасту до трех лет.

Однако в отличие от физиологической подвижности, имеющей место на соответствующем эмоциональном фоне, у ребенка с гиперкинетическими расстройствами двигательная активность не адекватна ни ведущему эмоциональному состоянию, ни окружающей обстановке. Вместе с тем состояние повышенной отвлекаемости, свойственное таким детям, следует отличать от явлений так называемого гиперметаморфоза (сверхотвлекаемости), от тревожных эпизодов и пр., которые по сути являются выражением остро развивающихся психотических нарушений.

С другой стороны, гиперактивность необходимо дифференцировать от таких неврологических проявлений, как гиперкинезы. В отличие от гиперкинезов, сопровождающихся также повышенной двигательной активностью, у детей с гиперкинетическими нарушениями отсутствуют разнообразные движения, отличающиеся вычурностью, связанные с сокращением отдельных групп мышц и т. п. Кроме того, требуют специального дифференцирования такие типичные для гиперкинетических расстройств признаки, как импульсивность и дефицит внимания (А. Н. Голик, 2005). Импульсивность, свойственная детям с гиперкинетическими расстройствами, проявляется в любой ситуации, не определяется какими-нибудь конкретными внешними влияниями и, как правило, не контролируется запретами. Однако в отличие от импульсивности в рамках, например, кататонических расстройств, у детей с гиперкинетическими расстройствами не обнаруживается системность нарушения мышечного тонуса.

Наконец, при дефиците внимания у ребенка не сформировано активное внимание; из-за чего ему трудно поддерживать беседу. Подобные явления необходимо отличать от утомляемости и истощаемости, которые также могут сопровождаться повышенной двигательной активностью. От состояния дефицита внимания в данном случае утомляемость отличается тем, что она затрагивает, как правило, все психические процессы, больные при этом могут испытывать головные боли и т. п. Кроме того, у детей с такими нарушениями часто встречается явное запаздывание развития речи.

Своевременное распознавание у детей гиперактивности и дефицита внимания позволяет прогнозировать их обучаемость. Так как гиперактивность возникает до семилетнего возраста и, в отличие от здоровых детей, дети с гиперкинетическими расстройствами не могут тормозить свою локомоторную активность, когда этого требуют социальные ограничения, можно ожидать наличия у них эмоциональной незрелости и в целом некоторое замедление психического созревания к началу обучения в школе. Кроме того, у таких детей обычно возникают проблемы при установлении контакта со сверстниками. Таким образом, у гиперактивных детей эмоциональная и социальная составляющие школьной зрелости к началу обучения зачастую оказываются не сформированными.

Поведение детей с умеренно выраженной гиперактивностью с возрастом компенсируется. Дети, которые в младшем возрасте отличались резко повышенной гиперактивностью, и в дальнейшем имеют отклонения поведения, что требует коррекции при выполнении игровых и школьных заданий. Приводим краткую клиническую иллюстрацию гиперкинетических расстройств (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).

«Восьмилетнего Фреда отправили к школьному врачу в связи с тем, что он "не может держать себя в руках" и контролировать свое поведение. Мальчик невнимателен, часто не слушает, о чем говорят, и легко отвлекается. Он слишком активен во время урока, но не в плане участия, а в двигательном отношении: часто вертится,

встает починить карандаш или идет в туалет. Учителя жалуются, что он часто выкрикивает ответ, не дослушав вопроса до конца. Его трудно заставить сосредоточиться и организовать себя в классе. Дома за ним также нужно постоянно следить, чтобы он выполнил домашнее задание».

Глава 18

ПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СФЕРЫ

Память — интегративный нейробиологический процесс организации и сохранения прошлого опыта, дающий возможность его воспроизведения, повторного использования в психической деятельности или возвращения в сферу сознания и поведения. Память связывает прошлое субъекта с его настоящим и будущим, это важнейшая познавательная функция, которая определяет возможности онтогенетического развития, обучения и является предпосылкой формирования интеллекта.

Интеллект, по Д. Векслеру (D. Wechsler, 1958), определяется как обобщенная глобальная способность индивидуума к целесообразному поведению, рациональному мышлению и эффективному взаимодействию с внешним миром.

В настоящее время принято различать кратковременную (оперативную) и долговременную память. В соответствии с концепцией Дж. Папеца (J. Papez, 1937) нейроморфологической и эмоциональной основой формирования запасов памяти служат ассоциативные волокна гипоталамических структур, свода, мамиллярные тела, переднее ядро гипоталамуса, поясная извилина, пресубикулярная область («круг Папеца»), что теперь находит подтверждение при изучении компьютерных томограмм в случаях различных нарушений памяти, развивающихся на начальных этапах органических деструктивных заболеваний различного генеза. Нейроны корковых структур — базальных отделов коры височных долей, теменных отделов коры угловой извилины, лобных отделов коры, зоны Брока, зоны Вернике — обеспечивают и регулируют функционирование всех видов памяти и функцию речи. Утрата более 20% нейронов корковых структур (например, при атрофии) приводит к стойкому снижению памяти и интеллекта.

В психиатрии память понимают как способность сохранять впечатления (запоминание) и воспроизводить из запаса имеющихся энграмм образовавшиеся представления и понятия. Способность более или менее точного удерживания в памяти приобретений, обогащающих содержание сознания, называют ретенцией. У совершенно здоровых в психическом отношении людей вариации в степени развития способности запоминания и воспроизведения могут быть весьма различными. Некоторые люди обладают очень хорошей памятью в отношении одних каких-то категорий, явлений, представлений, другие имеют отличную от первых направленность памяти. Различают память ассоциативную (элементы запоминаемого связаны между собой ассоциациями), двигательную (на координацию и последовательность движений), зрительную, слуховую, логическую (элементы запоминаемого связаны логической последовательностью), механическую, образную (на определенные образы — как зрительные, так и слуховые, тактильные), словесную (легче всего запоминаются слова), эмоциональную (на чувства, эмоции, переживания определенного содержания). Существуют лица, обнаруживающие феноменальную память со способностью запоминать и длительно хранить очень большие объемы информации. На особенностях памяти подробно останавливался С. С. Корсаков (1913), когда приводил выводы, касающиеся памяти у нормальных людей, сообщенные Деланеем в Парижском биологическом обществе: «Память была очень развита у народов древнего мира — книги Веды, имеющие объем не меньше Библии, сохранялись в течение восьми веков только в памяти, так как письменности в Индии тогда не было... Провинциалы имеют больше памяти, чем горожане, адвокаты более, чем врачи, музыканты более, чем другие артисты... Память лучше перед едой, чем после еды: прилив крови к животу ослабляет память... Память лучше утром, чем вечером, летом лучше, чем зимой, на Юге лучше, чем на Севере» 75 . Очевидным является то, что память укрепляется после ее тренировки, это используется и при лечении таких серьезных заболеваний, как, например, болезнь Альцгеймера (на этапе «мягкой деменции»).

75

Корсаков С. С. Психиатрия. — М., 1913. — С. 571.