Психология и психотерапия семьи

Эйдемиллер Эдмонд

Шпигель и Белл в историческом обзоре «Семья психически больного» (Spiegel J. P., & Bell N. W., 1959) указывали, что одними из первых, кто проявил интерес к семьям психически больных, были социальные работники и деятели благотворительных организаций, а не лечащие врачи, которые, в силу увлеченности концепцией 3. Фрейда с ее акцентированием интрапсихических процессов, не придавали большого значения той среде, в которой проходила жизнь больного. Именно социальные работники первыми столкнулись с проблемой так называемого «семейного удара» – возвращения пациента из больницы в семью и связанных с этим многочисленных реакций и действий со стороны членов семьи. М. Ричмонд в своей широко известной в США монографии «Social Diagnosis» (Richmond M., 1917) одной из первых обратила внимание

на необходимость обращать внимание на особенности взаимоотношений и на психологический климат в семье, изучать семью как систему. Более чем за 20 лет до нее эти же идеи, которые и в настоящее время остаются основополагающими, были выдвинуты 3. Смит (Smith Z. D., 1890).

Начиная с первой четверти XX в. психиатрами, клиническими психологами, социальными психологами и социологами проводились систематические исследования семьи, охватывающие не только процесс воспитания, но и многие другие аспекты ее функционирования: взаимоотношения поколений в структуре одной семьи, лидерство отдельных ее членов, взаимоотношения между родителями, наличие конфликтов и способы их разрешения, коммуникация семьи с окружающей социальной средой, культурные и духовные ценности семьи, ее материальный статус.

Потребность населения в семейной психотерапии возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в. – после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. P., Bell N. W., 1959), а в СССР – в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994).

Исследования семей в современной психиатрии проводятся в двух направлениях. Одно из них – «психогенетическое», в его основе – утверждение, что особенности семейной жизни пациентов играют определенную роль в формировании тех или иных личностных аномалий и клинических проявлений психозов. В зарубежной психиатрии этой точки зрения придерживаются в основном те ученые, которые занимаются психоаналитическими и психодинамическими исследованиями. До последнего времени они игнорировали роль биологических факторов в патогенезе психических расстройств, что является существенным недостатком этого направления.

В отечественной психиатрии формирование психопатий и неврозов традиционно рассматривалось с позиций динамики и единства социальных и биологических факторов (Ганнушкин П. Б., 1933; Краснушкин Е. К., 1930, 1940; Сухарева Г. Е., 1959; Кербиков О. В., 1960–1965, 1971; Фелинская И. И., 1965–1973; Лакосина И. Л., 1967; Морозов Г. В., 1969; Шостакович Б. В., 1971; Ушаков Г. К. и др., 1972; Исаев Д. И., Каган В. Е., 1973). Динамический принцип в изучении шизофрении проявился при разработке закономерностей течения болезненного процесса (Сухарева Г. Е., 1937; Мелехов Д. Е., 1963; Озерецковский Д. С, 1969; 1970; Снежневский А. В., 1960, 1966, 1969).

Другое направление – «клинико-генетическое» – предполагало исследование личностных особенностей самих больных (пробандов), их родственников и особенностей психозов у родственников, включая родителей (Berze I., 1910; Medow W., 1914; Hoffman H., 1926; Kahn E., 1923; Галачьян А. Г., 1937; Видманова Л. Н. и др., 1966; Шендерова В. Н., 1972; Шахматова И. В., 1972).

В последнее время появляется все больше исследований, в которых анализируются как данные генетических исследований, так и особенности внутрисемейных отношений, – психическое заболевание понимается как результат сложных взаимодействий конституциональной предрасположенности, например, к шизофреническим реакциям и к действиям факторов среды, которые выявляют эти реакции (Goldfarb W., 1961; Wieck Ch., 1965; Аланен И. О., 1967, 1971; Hafner H., 1972; Arieti S., 1974).

Труды авторов различных западных психиатрических и социологических школ – Зигмунда Фрейда, Адольфа Майера, Грегори Мида, Гарри Салливана, Карен Хорни, Сильвано Ариети – оказали большое влияние на современные прикладные исследования семей больных шизофренией.

Адольф Майер (Meyer A., 1966, 1910, 1911) выдвинул предположение, что жизненный путь больного должен изучаться ретроспективно с самого начала, что необходимо оценивать все факторы, которые могли способствовать развитию заболевания. Шизофрения, например, им понималась как «шизофреническая реакция» –

реакция на события, которые подготавливают почву для психозов. Он призывал уделять больше внимание взаимоотношениям в семьях психически больных: для постановки психиатрического диагноза (1909), при лечении болезни (1906) и после возвращения больного в семью (1911). Концепция А. Майера, которая ранее доминировала в американской психиатрии, в настоящее время сосуществует с другими теориями. Зигмунд Фрейд занимал противоречивую позицию относительно роли внешних, в частности семейных, воздействий в развитии психических нарушений: с одной стороны, главенствующими факторами в формировании картины психической болезни он считал интрапсихические процессы, с другой – неоднократно подчеркивал, что, например, предрасположенность к неврозу лежит «у дверей окружения» – будь то рамки семьи, среда или принадлежность к определенному культурному слою (Freud Z., 1928, 1930).

По мнению Майкла Николса, автора одного из наиболее популярных в США руководств по семейной психотерапии (Nickols M., 1984), фактически первым в США семейным психотерапевтом является Джон Белл (Bell J. E., 1961; 1962). Он основал свою практику на принципах групповой психотерапии, стремясь на сеансах семейной психотерапии стимулировать открытую дискуссию с целью разрешения различных проблем. Он старался помочь молчаливым членам семьи, часто задавая им вопрос: «Почему вы молчите?» В начале своего пути Белл считал семейную психотерапию многоэтапным процессом, содержание этапов которого сходно с содержанием этапов групповой психотерапии. В дальнейшем он стал менее директивным и обращал больше внимания на динамику конкретной семьи, а не на динамику «теоретической группы». Первые 15 лет своей работы Д. Белл воздерживался от публикаций, в результате чего «пионерами в области семейной психотерапии стали другие» (Nickols M., 1984).

В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Ackerman N, 1958, 1966; Ackerman N. W., Franklin P. F, 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1992, 1994; Чаева С. И., 1992; Minuchin S., 1974; Haley J.,

1976; Minuchin S., Fishman H. C, 1981; Palazzoli M. S., Boscolo L., Cechin G., Prata G., 1981; Fritz B. Simon, Helm Stierlin, 1984; Burnham G, 1991), a лектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).

Исторически первым направлением в семейной психотерапии было психодинамическое, выросшее, как считают на Западе, из анализа 3. Фрейдом случая «маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец 1анса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о том, как он интерпретирует переживания своего сына, страдавшего навязчивым страхом лошадей, а в ответ получал советы, как лучше проводить эту работу. Так были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, которые переживались на ранних этапах онтогенеза и воспроизводились в актуальном опыте. Поэтому важной задачей психотерапии являлось достижение инсайта – осознания того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как у некоторых ее членов из нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий и огромных затрат времени со стороны как психотерапевта, так и членов семьи, считается экономически нецелесообразным, но в то же время высокоэффективным.

В составе участников II Международной конференции (Краков, 1990), а также III (Юваскюля, 1991) и VI (Иерусалим, 1992) Международных конгрессов по семейной психотерапии было всего 25 % представителей психодинамического направления, в то время как представителей семейной системной психотерапии – около 60 %.

Представители эклектического направления в психотерапевтической работе с семьями сочетают различные по лечебным механизмам методы – гипноз, AT и медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и т. д.