Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний

Кратохвил Станислав

г. Непреодолимое чувство обиды в связи с прошлым.

Пациентка Ю. имела безрадостное детство, выросла в бедной семье одиннадцатым ребенком из двенадцати детей. В 11 лет была изнасилована, а в 13 лет сделала попытку к самоубийству. В 19 лет по настоянию родителей вышла замуж. Муж был старше ее и отношения между ними не сложились. Через некоторое время ушла от него и развелась. В течение двух лет живет с другим мужем и имеет от него двух детей. Раньше испытывала при половом акте с ним оргазм, а в последнее время не испытывает. Ее партнер примитивный, грубый человек, злоупотребляет алкоголем, но хорошо материально обеспечивает семью. Муж заинтересован продолжать половые сношения с женой, жена же хотела сохранить отношения с мужем только из-за детей. Начатое лечение, несмотря на свое первоначальное согласие, все время прерывала. Играла роль обиженной, оскорбленной женщины. Во время групповых занятий высказывала партнеру старые обиды. Наладить правильное общение между партнерами не удалось и занятия были прерваны.

4. Комбинация сексуальной и семейной дисгармонии

Нередко при проведении сексуальной терапии нам встречались случаи, когда сексуальные и внесексуальные проблемы до такой степени комбинировались и взаимно потенцировали друг друга, что создавали порочный круг. Возникает вопрос, где же порвать этот круг, можно ли попробовать ликвидировать оба негативных фактора? Попытаемся иллюстрировать эту проблему и подробно разобрать несколько типичных примеров.

Отрицательное влияние взаимоотношений на ход занятий.

Супруги М. и Н. были направлены из сексологического диспансера. Мужу 30 лет, он работник сферы культуры, жене 27 лет, студентка высшей школы. У них был 5-летний сын. Супруга была раньше госпитализирована в другое психиатрическое

отделение из-за наличия невротических жалоб истерического типа. Их причина виделась психиатрам в продолжительной сексуальной неудовлетворенности. У супруга была относительно преждевременная эякуляция с длительностью полового акта около 3 мин. Это не позволяло супруге достичь оргазма и вызывало между ними напряжение. Совместно живут 6 лет. Сначала жена скрывала наличие сексуальной неудовлетворенности, но в дальнейшем, при усилении невротических расстройств, начала высказывать свое неудовольствие мужу. Это вызвало у него ощущение собственной неполноценности и вторичные расстройства эрекции. Таким образом, у женщины имелась аноргазмия, а у мужа — импотенция, причем эти расстройства были взаимно обусловлены.

В основе клинической картины у жены были выраженные неврастенические расстройства, анорексия, плаксивость, элементы депрессии, чувство неполноценности, ангедония с суицидальными мыслями. Муж был интравертированный человек, с легкими невротическими признаками неврастенического круга (бессонница, головные боли, раздражительность, легкая депрессия), которые усилились полгода назад в связи с семейными разногласиями и появлением плохой адаптированности к своей работе.

Ход лечения. Супружеская пара была госпитализирована в терапевтическое отделение на 3 нед с целью проведения сексуальной терапии.

Пребывание в отделении показало, что Н. — веселая и общительная женщина, хорошо танцует и проявляет спонтанную активность к общению при отсутствии мужа. В присутствии супруга становится замкнутой Или, наоборот, чрезмерно общительной, что его раздражает. Его лицо Приобрело критическое выражение, душевно и физически супруги отдалились друг от друга, между ними росло напряжение. Во время сексуальных занятий оказалось, что Н. не только не может, но и не хочет достичь сексуального удовлетворения с мужем. Она делала все для того. чтобы занятия были безуспешными. При более детальном разборе удалось выяснить, что в 17 лет она была обманута мужчиной, которого она любила. С тех пор она подсознательно мстила другим мужчинам, в том числе и своему мужу. Эта генерализованная реакция имела иррациональный характер. Она понимала, что у нее есть все условия для того, чтобы в семье все было спокойно. В конце лечения она сказала: «Имею воспитанного ребенка, у супруга хорошая профессия, могу учиться. У меня есть все для спокойной жизни». Причину своей неадекватной реакции она сформулировала так: «Мне не удалось отомстить своему первому мужу, который меня обманул и сбежал. Я мстила другим, а этим самым вредила и себе. Теперь я сама понимаю, что муж из-за меня страдает импотенцией».

Конфликт супругов был разобран во время групповых психотерапевтических занятий, где они взаимно обвиняли друг друга в неуступчивости и нежелании корригировать свое поведение. Муж обратил внимание супруги на театральность и истеричность ее поведения, а жена высказала ему, что он излишне контролирует и обсуждает ее поведение, что он чрезмерно ревнив.

Партнеры весьма долго и непродуктивно разбирали во время психодрамы старый конфликт, когда жена пришла домой поздно вечером с товарищеской вечеринки и не знала как более выгодно объяснить мужу свой поздний приход. Муж апеллировал к остальным мужчинам в группе, доказывая, что такое поведение жены нелепо. Жена возражала, говоря, что она бы ему все объяснила тогда, если бы он и раньше не вел себя по отношению к ней слишком критично.

В отделении М. стремился иметь преимущество над супругой, не уделял ей внимания, не проявлял к ней интереса, нежности, оставался напряженным, а Н. реагировала упрямством. Супруги обижались друг на друга на каждом вечере в отделении, за что были подвергнуты критике во время групповых психотерапевтических занятий.

Когда при групповой психотерапии были проанализированы их не. правильные взаимоотношения, мы решили применить метод конструктивного спора. Однако супругам стоило почти невероятных усилий принять условия этого метода.

Когда они спорили, то никак не могли остановиться, нм было трудно признать собственные промахи или похвалить друг друга. Повторные занятия на более поздней стадии лечения также не привели к полному примирению. Лишь под «давлением» остальных членов группы супруги пришли к общему мнению хотя бы о том, что в их взаимоотношениях было неправильным.

Сексуальные занятия проводились, согласно нашим инструкциям днем и вечером и сначала были безуспешными. Однако в конце недели удалось добиться некоторых успехов.

Во время занятия с проведением тактильной стимуляции и концентрацией внимания на своих ощущениях муж заметил, что жена не может полностью расслабиться и сосредоточиться. Сначала следовало научить ее сосредоточиваться с помощью аутогенного тренинга. На 4-й день во время мануальной стимуляции клитора в рекомендованном положении у жены наступил оргазм, но она считала, что этот тип оргазма не дает ей полного сексуального удовлетворения и менее ценен, что было связано с ее детскими представлениями: она воспитывалась в консервативной католической семье, где мастурбация считалась грехом.

В 5-й вечер супруги не выполняли задания, так как всю ночь спорили. На 6-н день Н., согласно плану занятий, проводила стимуляцию полового члена супруга. При помощи техники сдавления и постоянной стимуляции хорошая эрекция без наступления эякуляции сохранялась в течение 20 мин. При дальнейших занятиях была осуществлена иммиссия и при незначительных фрикционных движениях жены в положении сидя сверху они научились продлять половой акт. Жена стала активней, но ей не удалось достичь оргазма. У мужа тотчас же появилась тенденция к ослаблению эрекции в связи с рецидивом тревоги из-за неспособности осуществить успешный половой акт.

Конфликты и напряженность между супругами, накопившиеся в течение всего дня, переносились затем и на период занятий.

Во время занятия, несмотря на мануальную стимуляцию полового члена, достаточной эрекции не наступило, что снова привело к конфликту между супругами, жена раздраженно упрекала мужа, не соблюдала инструкции по проведению занятия, на что ей было указано мужем.

В этой стадии, на 8-й день занятий, стало ясно, что нужно улучшить отношения между партнерами при помощи групповой терапии, что потребовало бы длительной групповой психотерапии со всеми ее фаза-ми (повышение напряженности, выявление и корригирование прежних форм поведения и т. п.). Однако это привело бы к прекращению сексуальных занятий, которые требуют атмосферы благожелательности, согласия и хорошего настроения. Наши сомнения относительно достижения обеих целей в течение трех недель нарастали. Мы думали и о прекращении занятий по сексуальной терапии, чтобы заняться решением ннтерпресональных проблем. Но тогда супруги не смогли бы возобновить занятия. Поэтому было решено продолжить занятия и обратить особое внимание на создание спокойных, ровных отношений между партнерами без глубокого разбора психологических причин, ведущих к дисгармонии.

На 10-й день супруги проводили занятия согласно плану. Возникла достаточная эрекция в течение 20 мин, причем без применения методики сдавления. Несмотря на то что жене не удалось достичь оргазма при проведении полового акта в положении сидя сверху, она чувствовала себя удовлетворенной. На 11-й день жена активно вела себя во время занятия, однако не достигла достаточного возбуждения и поняла, что вагинальной стимуляции ей недостаточно, даже если муж может проводить ее достаточно долго, и что ей необходима дополнительная стимуляция клитора. Оргазм наступил вследствие стимуляции клитора, и она перенесла его без прежних негативных переживаний. На 14-й день оргазм возник у обоих партнеров — у мужа в конце полового акта, а у жены — при последующей мануальной стимуляции.

На 15-м занятии партнеры старались достичь синхронизации наступления оргазма. Муж в боковом переднем положении при введенном во влагалище половом члене провел 15-минутную мануальную стимуляцию, после чего у жены наступил оргазм, а сам он достиг оргазма при последующих быстрых фрикциях.

После двух недель занятий супруги добились того, что в течение пролонгированного полового акта в сочетании с мануальной стимуляцией сначала у жены возник оргазм, а затем у мужа — эякуляция. В течение следующей недели муж стал способен осуществлять половой акт (с перерывами и замедлением фрикций) в течение более 15 мин, а у жены оргазм при введенном половом члене и стимуляции клитора стал возникать значительно быстрее, чем прежде (не через 20, а через 7 мнн). Жена была способна при комбинированной вагинально-клиторальной стимуляции достичь оргазма быстрее, чем муж. Оба стали спокойными и их взаимоотношения улучшились.

Катамнез. Через 4 мес после курса лечения в катамнестических опросниках, супруги указали, что их сексуальные отношения нормальные (нет проблем с эрекцией или эякуляцией; в большинстве случаев они достигают взаимного удовлетворения). Однако через год они указали, что их супружеские и сексуальные отношения дезорганизовались.

Жена считает, что сексуальные отношения стали такими же, как и до лечения, а муж считает, что они все-таки несколько лучше, чем были до лечения. Он писал, что вначале, несмотря на нормализацию сексуальных отношений, нормализации эмоциональных взаимоотношений не наступило. Жена воспринимала мужа как партнера лишь в сексуальном плане. На все жизненные трудности (болезнь ребенка, денежные затруднения, конфликты с окружающими и т. п.) она реагировала взрывом плача и была неспособна преодолеть их спокойно. Все эти «удары» судьбы воспринимала как злонамеренные, направленные специально против нее. Больше беспокоилась об учебе, чем о своем ребенке, что находилось в противоречии с представлениями мужа о материнстве. Ребенок был невротичным из-за отсутствия ласки и заботы со стороны матери, что вызывало беспокойство мужа. И хотя их сексуальные отношения улучшились, его это не радует. Он стал трудно засыпать, беспокоят головные боли, усталость, депрессивное состояние.

Жена сообщала, что внешне у них все идет, как у идеальных супругов. У нее столько различных забот, что некогда заниматься этим вопросом. Полового удовлетворения она достигает лишь при мастурбации либо во сие, в сравнительно короткое время (5–8 мин). Подробно об этом писать не хочет, не хочет даже думать, так как если она занимается этим, то уже не может ни учиться, ни работать. Муж об этом ничего не знает. Жена подозревает, что он нашел другую женщину, чтобы прекратить мучения со своей фригидной женой. Все это действует на нее крайне отрицательно, так как она потеряла веру в себя.

Этот пример показывает, что в течение 3 нед можно эффективно помочь партнерам наладить сексуальные отношения, но нельзя научить их жить. В конечном итоге семейная дисгармония приводит к нарушению сексуальных отношений.

Взаимообусловленность межперсональных и сексуальных отношений. Описанный выше случай, несмотря на индивидуальные особенности, в значительной степени является типичным для категории безуспешно леченных партнерских пар, категории, где имеются неразрешимые глубокие проблемы в межперсональных связях. Это отрицательный пример взаимодействия партнеров, их сложных негативных или амбивалентных отношений, обусловленных отрицательными переживаниями в прошлом и фиксацией неправильного характера взаимоотношений. В этих случаях во время лечения стремление к гармоничным отношениям на занятиях часто несовместимо со стремлением нормализовать взаимоотношения, решить конфликты и ликвидировать напряжение между партнерами. Во всех этих случаях в ходе лечения мы достигали той фазы его, когда надо было решать, следует ли продолжать занятия, которые были осложнены нарастанием, актуализацией и закреплением в сознании интерперсональных противоречий, либо прервать их, занявшись в первую очередь нормализацией супружеских отношений. Во временном плане и с учетом основной цели занятий (пациенты были направлены именно на сексуальную терапию и ожидают ее) мы, как правило, старались ускорить занятия и ограничить до минимума влияние интерперсональной проблематики. Основной акцент мы делали на том, что об этих проблемах можно говорить на дневных групповых занятиях, но никогда — вечером. Мы рекомендовали, чтобы психотерапевтическая группа в отделении не анализировала глубоко конфликт; партнерам же мы старались объяснить необходимость большей гибкости в осуществлении их намерений и в эмоциональных взаимоотношениях (надо уметь четко разделять время, посвященное разбору конфликта, от времени, предназначенного для душевной гармонии и секса).

Сексуальные и интерперсональные проблемы создают у таких партнеров, взаимно усиливая друг друга, порочный круг. Обычно считают, что сначала следует решить межперсональные проблемы. Однако мы попытались сначала решить сексуальные проблемы, надеясь, что их успешное решение создает предпосылки для разрешения межперсональных конфликтов. Мы рекомендовали продолжать занятия, объясняй при этом, что сначала можно научиться успешно проводить половой акт и получать положительные сексуальные переживания, а потом уже можно задуматься над тем, хотят ли супруги далее жить совместно, улучшая взаимопонимание и эмоциональные отношения.

Примером такого подхода является случай с Б. и Э. Б. негативно реагировала на дружеское и нежное отношение мужа, пытавшегося создать соответствующую атмосферу для занятий, и, наоборот, начала настойчиво, пунктуально и успешно выполнять рекомендованные задания. Это позволило воздержаться от попытки наладить между супругами эмоциональные взаимоотношения, создать атмосферу любви и эротической близости. Эти проблемы отошли на задний план, а в ходе интенсивно проводившихся занятий (жена приводила мужа не только по вечерам, но нередко и в течение дня) были устранены все препятствия физиологического порядка, которые ранее делали невозможным проведение полового акта. Супруги смогли достигать необходимой степени полового возбуждения и оргазма, что создало предпосылки для нового решения их супружеских отношений.

Через год оказалось, что супруги не могут жить вместе, так как жена испытывает к мужу глубокую неприязнь. Поэтому также было прекращено дальнейшее использование возможности взаимного сексуального удовлетворения.

Но у некоторых супружеских пар проведение сексуальных занятий способствовало взаимопониманию и сближению и во внесексуальной области и помогло, в сочетании с групповой психотерапией, разрешить тяжелые конфликты. Примером может служить следующий случай.

Положительное влияние занятий на взаимоотношения.

Д., 26 лет., математик, была направлена в психотерапевтическое отделение по поводу неврастенических жалоб, возникших в связи с конфликтной супружеской ситуацией. Замужем четыре года. Муж старше ее на два года, инженер. Имеют одного ребенка. Жена считала, что муж избалован и легкомыслен и что между ними нет взаимопонимания. Она была ревнива и постоянно его упрекала. Отношения между супругами были плохими.

В сексуальной области жена, по ее словам, имела достаточный высокий уровень полового влечения, считала, что она проявляет к сексу больший интерес, чем ее муж. Жаловалась, что при половых актах, происходивших примерно 2 раза в неделю, как правило, не получала полового удовлетворения. Примерно в 20% случаев достигала «частичного удовлетворения», а сильный оргазм испытала всего несколько раз. Возможные причины аноргазмии видит в краткой продолжительности любовной игры (около 10 мин) и полового акта (1–2 мин). Стеснялась говорить на эту тему с мужем. У нее создалось впечатление, что муж «ленив» и стремится лишь к тому, чтобы «все это поскорее кончилось». Поэтому у нее было неприятное чувство, будто она его «сдерживает», и она делала видимость, что все нормально. Оргазм она также в большинстве случаев «симулировала».

Проблемы. Во время пребывания Д. в терапевтическом отделении муж был приглашен на групповое психотерапевтическое занятие с тем, чтобы совместно обсудить и проиграть в виде психодрамы их супружеские проблемы. При этом были выявлены следующие основные проблемы жены: 1. Она весьма неудовлетворена своей ролью жены, которая должна оставаться с малым ребенком дома. То, что муж может Ходить на работу и «отдаваться чему-то, кроме дома», воспринимала Как личное оскорбление. Хотела, чтобы он больше был дома, но когда Это случалось, то была раздражительной и ссорилась с ним. 2. Очень ревнива, подозревает мужа (частично справедливо), допрашивает мужа, где он бывает, наводит о нем справки у своих знакомых. 3. Реагирует раздражением на спокойствие мужа, его способность все аргументировать, объяснять и оправдываться. У нее ощущение, что она безразлична мужу, что муж не принимает ее всерьез и смотрит на нее «свысока»; а если ее выслушивает, то «радуется, когда она кончит разговаривать и оставит его в покое». Муж, наоборот, считал, что она все драматизирует, что она невыносима и с нею нельзя жить. Относился к ее проблемам скептически, чем раздражал ее. Взаимоотношения между супругами в последнее время стали невыносимыми, что было продемонстрировано и во время психодрамы.

Подробности отношений и взглядов пациентки выяснялись на занятиях групповой психотерапии; муж принял участие в групповой и сексуальной терапии на последней неделе ее пребывания в стационаре, так как по служебным обстоятельствам он не мог быть госпитализирован на 2 нед.

Ход сексуальной терапии. При вводном анализе сексуальных проблем было выяснено, что стереотип сексуальной реакции мужа является стереотипом с быстрым возбуждением и быстро наступающей эрекцией с необходимостью немедленной иммиссии. Муж понял, что следует продлить прекоитальную стимуляцию жены, так как она достигает полового возбуждения медленнее (примерно через полчаса), но боялся, что эрекция ослабнет и он не сможет ее вновь вызвать для успешного осуществления полового акта. Он не сообщал об этом жене, поэтому она считала, что он ленив, мало интересуется любовными играми и мало заботится о ней. Муж считал, что половой акт у него длится около 5 мин и в 60% случаев жена достигает оргазма, и не знал, что жена его обманывает. Жена же считала, что акт длится всего 1–2 мин, кроме того, любовная игра слишком кратка, в ней не хватает нежности: муж ограничивается практически только стимуляцией клитора. Иногда при отсутствии полового удовлетворения она дополнительно помогала себе мастурбацией, но теперь стесняется это делать.

Как следует из сказанного, каждый из супругов видел проблему скорее в поведении партнера, чем в своем, а их оценки во многом расходятся.

Так как курс лечения был коротким, мы решили прежде всего развить сексуальную возбудимость жены при помощи создания соответствующей атмосферы и стимуляции всех возможных эрогенных зон. Муж должен был научиться вызывать эрекцию повторно, после первого ослабления. Это позволило бы ему продлить любовную игру с женой и не бояться, что он будет неспособен осуществить половой акт.