Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний

Кратохвил Станислав

По мнению некоторых авторов, разделение этих понятий бессмысленно, ибо они имеют дело с одним и тем же явлением и пользуются аналогичными методами [Ard, Ardova, 1969; Sadockova, 1976].

С другой точки зрения, семейные консультации можно рассматривать как одну из форм супружеской терапии [Berrnan, Lief, 1975; Olson, 1975], поскольку речь идет о более простых, поверхностных и кратковременных психотерапевтических воздействиях, в основном в кризисных ситуациях [Aguilera, Messick, 1974]. Консультации позволяют найти выход из конкретных конфликтных ситуаций, при этом используются прежде всего такие методы, как экспликация, поощрение, индивидуальные рекомендации и советы [Gabura, 1978; Koznar, 19781. Супружеская терапия характеризуется более глубоким и систематическим подходом, например целенаправленным исследованием сложнейших психодинамических факторов, включая неосознанные в прошлом мотивы, оказывающие влияние до настоящего времени. Зачастую это требует

больших усилий, когда речь идет об изменении фиксированных, малоподвижных форм поведения, нарушающих взаимоотношения супругов, и о перестраивании их взаимодействия.

Существует и еще одна точка зрения, согласно которой семейные консультации и психотерапию различают по тому, с чем ведется работа: приходится ли иметь дело с проблемой несоответствия или с отдельным нарушением. Так, Nakonecny (1973) утверждает, что работа в семейных консультациях направлена на решение индивидуальных проблем клиента, касающихся жизни в семье, тогда как супружеская терапия занимается вопросами лечения нарушений супружеских отношений. Семейные проблемы выделяются как социальные проблемные ситуации, требующие реконструкции социальных отношений, позволяющей супругам достичь адекватной взаимной адаптации. Автор правильно отмечает, что семейные проблемы касаются не только конфликта между супругами. Когда, например, в семейные дела вмешиваются родители одного из супругов, может возникнуть проблемная ситуация, что, однако, еще не означает существования конфликта между супругами. В подобных случаях достаточно бывает консультации и советов супругам по поводу исправления или смягчения сложившейся ситуации. Аналогично могут потребоваться рекомендации относительно сглаживания конфликта, связанного с бесплодием одного из супругов, или налаживания отношений с детьми от первого брака.

С институциональной точки зрения (семейная консультация как некий институт) супружеская терапия может рассматриваться как одна из форм работы семейной консультации, имеющей дело с важнейшими проблемами, конфликтами, разладом и нарушениями супружеских отношений. К другим формам работы консультации может относиться помощь в решении юридических вопросов, вопросов, касающихся половой жизни, предохранения от беременности, проблем, связанных с наследственностью, а также деятельность, направленная на предупреждение развода.

При ближайшем рассмотрении приведенных выше понятий становится ясно, что они в значительной мере пересекаются (по отношению к объекту, в целях и методах), но сохраняют, по меньшей мере в частностях, присущие им различия.

Семейная терапия в отличие от супружеской терапии распространяется на всю семью в целом, включая детей, причем внимание обращается в основном на отношения между родителями и детьми. Это происходит скорее всего из практических приложений, результатов психологических и психиатрических обследований детей и опирается на опыт изучения семей с детьми, больными шизофренией. Таким образом, с современной точки зрения супружеская терапия отличается от семейной как историческими корнями, так и своими подходами.

Если говорить точнее, то семейную терапию можно определить двояко: а) как терапевтический метод, при котором врач проводит сеансы лечения со всей семьей; б) как теоретический подход, при котором в качестве пациента рассматривается не индивидуум, а семья в целом. В этом случае речь идет о специфическом лечении вне зависимости от того, участвует ли в нем вся семья или только кто-либо из ее членов [Gurman, Kniskern, 1981].

Некоторые семейные терапевты рассматривают супружеских терапию как частную форму семейной терапии [Glick, Kessler, 1974]. С этим выводом согласны далеко не все. Принципиальное различие отмечается главным образом в целях данных подходов. Супружеская терапия предполагает прежде всего установление гармоничных и уравновешенных отношений между супругами, семейная же терапия направлена в первую очередь на правильное воспитание детей. Супружескую и семейную терапию, следовательно, надо рассматривать как близкие, но разнонаправленные формы психотерапии.

Различные концепции супружеской терапии согласуются лишь в отношении к основным причинам и патогенезу супружеской дисгармонии и предпочтительном использовании определенных методов лечения. В настоящее время наибольшей популярностью пользуются динамический, бихевиористический и гуманитарно-психологический подходы.

Кроме того, можно отметить коммуникативный, трансакционный, рационалистический и системный подходы. Коммуникативный подход имеет точки соприкосновения с бихевиористическим, отчасти с гуманитарно-психологическим и системным подходами; он связан и с другими подходами в супружеской терапии. Трансакционно-аналитический подход представляет собой простое применение принципов Берна к состоянию «эго», «жизненным сценариям» и межличностным проблемам [Kratochvil, 1976] в области супружеских отношений. Остановимся, однако, на рационалистическом (или воспитательном) подходе, о котором говорят, например, Ard, Ellis, Harper (1969); в чехословацкой литературе о нем сообщается в работе Plzak (1973). При указанном подходе в супружеских отношениях выделяются в качестве

главных факторов высокие чувства, чувство собственного достоинства и альтруизм. Далее мы уделим внимание системному подходу, который более широко используется в семейной терапии по сравнению с супружеской терапией. Кроме того, будет подробнее рассмотрено современное понимание советскими авторами супружеской терапии, а также обсуждены возможности комплексного подхода.

1. Динамический подход в супружеской терапии

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих супругов. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. Изучаются случаи неисполнения надежд, обусловленных прежним жизненным опытом, полученным главным образом в детстве. Текущие семейные конфликты рассматриваются с учетом повторения прошлых конфликтов, а также примера поведения, полученного в прошлых, эмоционально окрашенных отношениях. При этом оценивается влияние семьи, в которой вырос каждый из супругов, преимущественно с учетом присущей ей атмосферы, уравновешенности, спокойствия, разделения прав и обязанностей между отцом и матерью, обращения к опыту родителей. Основной предпосылкой перемен является способность к пониманию этой связи, к контролю за своим поведением, к сравнению.

Сравнение в динамическом подходе к супружеской терапии понимается прежде всего как эволюционное (генетическое) сопоставление; таким образом, учитываются прежние источники сегодняшнего поведения каждого из супругов. Каждый из супругов должен понять, почему он такой, какой он есть, что он ожидает от супружеского союза и почему реагирует на поведение своего партнера именно так, а не иначе.

Супружество при динамическом подходе рассматривается как следствие действия сил, заключающихся в особенностях прошлого опыта супругов, главным образом в их прежних личностных связях. Речь идет о вертикальном подходе, при котором причины сегодняшних затруднений и проблем рассматриваются с учетом истории жизни обоих супругов. Остановимся на некоторых основных концепциях в рамках динамического подхода.

1.1. Сознательное и неосознанное супружеское соглашение

Martin (1974), Sager (1976) уделяют основное внимание супружескому контакту, неоформленному индивидуальному договору, или соглашению, включающему надежды и обещания, которые приносит каждый из партнеров, вступающих в брак. Это соглашение имеет взаимный характер, поскольку содержит то, что каждый предполагает дать, и то, что намерен получить. Соглашение может быть: а) сознательным и вербализованным; б) сознательным и невербализованным; в) неосознанным. Оно может касаться всех аспектов семейной жизни, таких как успешное продвижение по службе, физическое здоровье, секс, проведение свободного времени, деньги, дети, связи с приятелями и др. Отдельные элементы индивидуальных соглашений определяются потребностями и желаниями индивидуума. Последние могут быть здоровыми и реалистическими или невротическими и конфликтными. Здесь речь идет не о договоре в прямом смысле слова — просто партнеры ведут себя так, будто каждый из них подобный договор одобрил и подписал.

При уравновешенном супружестве такой договор соблюдается, однако в тех случаях, когда кто-либо из супругов готов или способен нарушить его и сменить своего партнера, возникает дисгармония. Подобные предпосылки к дисгармонии существуют и в семьях, где взаимные ожидания партнеров слишком различны.

Муж, например, может ожидать от жены послушания, проявлений заботы о нем, а также активности в половом отношении.

Жена в свою очередь ожидает от него романтической любви, помощи в ведении домашнего хозяйства и не очень частых половых сношений. Вследствие того что каждый из них ведет себя иначе, чем от него ожидают, возникают ощущение обмана и чувство беспокойства.

Martin и Sager считают, что суть супружеской терапии заключается в следующем: врач должен помочь супругам сначала отдельно сформулировать (осознанно и неосознанно) их настоящее супружеское соглашение, а затем прийти к компромиссу, выработать общее соглашение уже на сознательном уровне.

На первом этапе психотерапии каждого из супругов просят написать на листке бумаги, что он ожидает от своего партнера и какие свои потребности он хотел бы удовлетворить в семье. Каждый вначале делает это самостоятельно, свободно, без каких-либо схем и логической последовательности. Врач может рассказать им о различных ожиданиях и требованиях к супругу, которые часто возникают в совместной жизни.

На втором этапе врач помогает каждому из супругов более четко сформулировать его требования и ожидания и высказать те из них, которые плохо осознавались. Он должен учитывать то, что в данных формулировках встречаются и противоречия, поскольку каждый индивидуум может иметь противоречивые желания, например стремиться к независимости и в то же время желать защиты и заботы о себе со стороны партнера. Затем врач помогает супругам логически выстроить свои пожелания таким образом, чтобы можно было составить новый совместный список, в котором их однотипные пожелания разместились бы рядом.