Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Минченко Александр Николаевич

Для клиники абсцесса мозга характерны упорные головные боли, усиливающиеся по утрам, рвоты, изменение психики (заторможенность, сонливость), ускоренная СОЭ (до 50–60 мм/ч), сдвиг формулы крови влево при относительно нормальном лейкоцитозе. Иногда отмечается брадикардия. В ране исчезает пульсация, часто появляется протрузия мозга. Меняется внешний вид раны: грануляции становятся синюшными и отечными, рост их прекращается. Существенное значение в диагностике абсцессов имеет рентгенологическое исследование. Так, наличие неудаленных костных отломков (в рентгенограмме) заставляет предполагать абсцесс. Но самым достоверным признаком является гной, полученный при пункции.

Существуют три метода лечения абсцесса мозга: пункционный,

открытый и тотальное удаление абсцесса с капсулой.

При ранних абсцессах мозга применяется пункционно-инцизионный способ. После пункции и получения гноя по игле производится вскрытие абсцесса с оставлением тонкого резинового дренажа. В полость вводятся антибиотики [Паничев А. Ф., 1977].

Повреждения груди

Травма органов дыхания и центральных органов кровообращения при закрытых и открытых повреждениях груди создает предпосылку для развития опасных для жизни осложнений – недостаточности кровообращения и тяжелой гипоксии.

Такие повреждения часто (в 30–35 %) приводят к фатальным исходам из-за кровотечения и шока. Смертность при поздних осложнениях связана с эмпиемой плевры [Колесов А. П., Бисенков Л. Н., 1986].

На протяжении последних войн и конфликтов XX столетия частота ранений груди довольно постоянна (12 %), причем проникающие ранения составляют 40 % [Вагнер Е. А., 1981].

В разработку вопросов оказания медицинской помощи раненым в грудь и их лечения большой вклад внесли российские хирурги П. А. Куприянов, И. С. Колесников, Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Бочаров.

Различают закрытые и открытые повреждения. Закрытые могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов, костей. Последние в свою очередь бывают с парадоксальными движениями грудной стенки («реберный клапан») или без таковых.

Ранения различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные и неогнестрельные). Они могут быть непроникающие и проникающие, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов и костей. Как правило, такие ранения осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом [Бисенков Л. Н„1993, 2000].

Закрытые повреждения груди

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, падения с высоты, ушибов и сдавления туловища. По тяжести закрытые травмы могут варьировать от сравнительно легких ушибов и гематом мягких тканей до тяжелых повреждений внутренних органов и множественных переломов ребер.

Ушиб груди: на месте удара возникает гематома, распространяющаяся в мягких тканях грудной стенки. Умеренные боли в области ушиба усиливаются при дыхании и поворотах туловища. Иногда ушиб сопровождается тяжелыми повреждениями легких, сердца, крупных сосудов.

Перелом ребер: это наиболее частый вариант закрытых повреждений груди. Переломы ребер могут быть полными и неполными. При неполных переломах нарушается целостность кортикального слоя по выпуклой поверхности ребра. При полных – линия перелома проходит через все слои ребра, и отломки могут смещаться, повреждая плевру, ткань легкого и вызывая пневмоторакс, гематоракс и подкожную эмфизему.

Особенно тяжелыми являются множественные «окончатые» переломы. При них происходит перелом нескольких ребер в двух местах, что приводит к возникновению так называемого «реберного клапана». При этом наблюдается парадоксальный тип дыхания, может смещаться средостение, возникает перегиб крупных сосудов. Различают несколько типов реберных клапанов: передний, боковой, задний. Характерным симптомом

является резкая боль в области перелома, усиливающаяся при кашле и дыхании. В момент вдоха «клапан», в отличие от остального каркаса груди, западает, а при выдохе – выпячивается. Пальпация области перелома, легкое сдавление грудной клетки вызывают болезненность и крепитацию. Чем больше и мобильнее створка «клапана», тем выраженнее расстройство дыхания и кровообращения. Пострадавшие из-за болей дышат поверхностно, задерживают кашель, что приводит, особенно у пожилых людей, к задержке слизи и мокроты в бронхиальном дереве, развитию пневмонии или ателектаза легкого. Особенно тяжелые нарушения дыхания наступают у лиц с множественными переломами ребер.

Переломы грудины и лопатки: в области перелома имеется гематома, определяется деформация, при пальпации – болезненность. Боли могут усиливаться во время дыхания. Переломы грудины нередко сочетаются с переломом ребер, при этом возникают выраженные нарушения дыхания.

Рентгенологическое исследование позволяет не только установить локализацию и характер перелома, но и выявить развившиеся в результате перелома осложнения – пневмоторакс, пневмонию и др.

Травматическая асфиксия – эта особая форма закрытой травмы груди возникает от сильного сдавления грудной клетки при завалах землей, обломками зданий или на верхней палубе надстроек корабля. В результате длительного сдавления образуется застой в верхней полой вене, что приводит к разрыву мелких сосудов головы, шеи, верхней части туловища, появлению множества очагов кровоизлияний на коже, слизистых; могут возникать кровотечения из носа и ушей.

Сдавление грудной клетки может сопровождаться множественными переломами ребер, повреждением легочной паренхимы, разрывами бронхов, трахеи, крупных сосудов, что вызывает тяжелые расстройства дыхания, а в ряде случаев – острую дыхательную недостаточность, приводящую к гибели пострадавшего.

В основе синдрома травматической асфиксии лежат легочно-сердечные расстройства, недостаточность правого сердца, гипоксия, гиперкапния, гиповолемия, развивающаяся в результате внутритканевой кровопотери. Такое состояние иногда называют «торакальным шоком».

При сильных ударах и падениях с высоты может возникнуть закрытая травма груди с повреждением внутренних органов. Повреждение ткани легкого часто располагается по периферии и обычно сопровождается кровохарканьем. Тяжесть общего состояния вызвана развитием пневмоторакса, гемоторакса, травматической пневмонии.

У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, возможно попадание крови в бронхиальное дерево и закупорка его, что особенно опасно. При этом на расстоянии слышно клокочущее дыхание, сопровождаемое цианозом, тяжелой одышкой.

Повреждения сердца и легких (ушиб, сотрясение, разрыв). При воздействии ударной волны взрыва или нанесении сильного удара по грудной клетке может возникнуть своеобразный вид повреждения – ушиб сердца или легкого. Эти повреждения сопровождаются обширными кровоизлияниями в ткани органов, частичными разрывами легочной паренхимы или миокарда; иногда возникает гемоперикард, приводящий к тампонаде сердца. Излившаяся в полость перикарда кровь сдавливает сравнительно тонкостенное правое сердце, затрудняя поступление в него крови. Это состояние характеризуется малым, частым и слабым пульсом, низкими цифрами пульсового давления, резким набуханием вен шеи, головы, цианозом лица. Сердечные тоны отсутствуют или едва слышны, границы сердца расширены. В результате острой недостаточности кровообращения может наступить смерть. Для диагностики гемоперикарда иногда прибегают к пункции. На электрокардиограмме (ЭКГ) ушибы сердца фиксируются как микроинфаркты, поэтому и лечение проводится как при инфаркте миокарда [Бисенков Л. Н. и др., 1991, 1992].