Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Отсрогенные торакотомии производят через 48–72 ч после повреждения. Они показаны при: 1) свернувшемся гемотораксе; 2) упорно возобновляющемся пневмотораксе; 3) крупных инородных телах в легких и плевре (более 1 см); 4) рецидивирующей тампонаде сердца; 5) угрозе профузного легочного кровотечения; 6) эмпиеме плевры.
Частота неотложных торакотомий по отношению к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3 [Бисенков Л. Н., 2000].
Перед торакотомией целесообразно выполнить вагосимпатическую блокаду. Операция должна выполняться
Кровотечение из сосудов грудной стенки останавливают, прошивая и перевязывая оба конца сосуда. При кровотечении из легкого рану периферического отдела легкого ушивают. Рану легкого обычно не рассекают, иссекают только явно размозженные участки. Из легочной ткани удаляют сгустки крови и инородные тела, ушивают поврежденные бронхи и перевязывают сосуды. Полость присыпают антибиотиками и ушивают узловыми капроновыми швами. При размозжении значительных участков ткани легкого может быть показана резекция его, лобэктомия или даже пневмонэктомия.
При удалении доли или всего легкого применяют раздельное выделение и обработку артерий, вен, бронхов. Бронх ушивают двухрядным узловым швом капроном (или бронхосшивателем). Над его культей зашивают медиастинальную плевру. В плевральную полость вводят дренажи.
При ранении сердца вскрывают перикард по передней поверхности. Рану сердца шьют отдельными швами, захватывающими всю толщу миокарда. Полость перикарда освобождают от сгустков крови и редко зашивают [Чуприс В. Г., 1996].
Раны пищевода подлежат, по возможности, раннему (в течение 24 ч) ушиванию. В случаях значительного повреждения производят резекцию пищевода с наложением гастростомы.
Рану грудной стенки шьют толстыми кетгутовыми швами, сближая края ребер. Затем накладывают двух– или трехрядные мышечно-фасциальные швы, герметично закрывая полость.
После операции расправление легкого достигается путем повышения давления в наркозном аппарате и аспирацией воздуха и жидкости из плевральной полости по дренажу, выведенному через отдельный разрез.
При поступлении в поздние сроки после ранения выполняются операции по поводу вторичного пневмоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры и других осложнений.
Лечение свернувшегося гемоторакса проводится протеолитическими ферментами (терриллитин, стрептокиназа). Терриллитин назначают в дозе 600–1000 ПЕ, стрептокиназу – по 250–500 тыс. ед.
При вторично открывшемся пневмотораксе лучше всего производить адекватное дренирование плевральной полости через отдельный разрез, выполняют вторичную хирургическую обработку раны грудной стенки с наложением редких, наводящих швов на мышцы и кожу.
Осложнения повреждений груди
Острая эмпиема плевры – одно из наиболее частых осложнений проникающих ранений груди.
В годы ВОВ эмпиемы плевры при всех ранениях груди составляли 13.2 %. причем в случаях открытого пневмоторакса они встречались вдвое чаще – 26.2 % [Куприянов П. А., 1953]. Широкое внедрение раннего дренирования плевральной полости в сочетании с применением
В условиях мерного времени, как сообщают Р. П. Аскерханов (1967), И. С. Колесников и соавт. (1982) и ряд других авторов, этот показатель составляет 0.7–5.0 %.
Причиной возникновения является инфицирование содержимого плевральной полости. Излившаяся кровь, кровяные сгустки, осколки снарядов, отломки костей, тканевой детрит создают благоприятную почву для развития инфекции.
Следует различать ранние эмпиемы (7–10-й день после ранения) и поздние (3–4-я неделя). Эмпиема может быть тотальной и осумкованной.
Для острой эмпиемы характерно общее тяжелое состояние раненого, явления интоксикации, высокая температура, учащение пульса, одышка, цианоз, озноб, проливной пот. Дыхание ослаблено, усилено голосовое дрожание на стороне поражения. Рентгенологически определяется жидкость, чаще с горизонтальным уровнем. Наблюдаются изменения со стороны периферической крови. При пункции получают мутное геморрагическое содержимое или гной.
Лечение раненых начинают с дренирования плевральной полости с целью максимального извлечения гнойного содержимого. При этом вводят антибиотики. Если в течение 7–10 дней не наступает явного улучшения, то следует предпринять оперативное вмешательство, которое заключается в широком дренировании плевральной полости с помощью торакотомии и резекции ребра. Из плевральной полости удаляют экссудат и фибринозные сгустки. В полость вводится широкая дренажная трубка.
Лечение острого пиоторакса должно быть направлено на максимальное расправление легкого, ликвидацию гнойной полости и борьбу с инфекцией. Важное значение имеет активная аспирация содержимого с помощью различных аппаратов или специального отсоса.
Острый гнойный перикардит часто возникает после ранения перикарда. Значительно ухудшается состояние больного, наступает ослабление и учащение пульса, исчезает верхушечный толчок. Отмечаются глухость сердечных тонов и расширение тени сердца на рентгенограмме. Показано проведение перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда. Вводят массивные дозы антибиотиков (с учетом чувствительности к ним). При отсутствии эффекта показана операция – перикардиотомия с последующим дренированием и санацией перикарда [Вагнер Е. И. и др., 1978].
Частым осложнением у раненых в грудь является пневмония. В годы ВОВ частота пневмоний составляла 3.7 % от общего числа пострадавших с огнестрельной травмой груди [Вышегородцева В. Д., 1950]. Причинами пневмоний являются нарушение проходимости бронхов с развитием ателектазов, ухудшение дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса из-за боли, скопление мокроты и слизи. Инфекция присоединяется вторично. Лечение пневмоний проводят по общим правилам с назначением антибиотиков, бронхолитиков, антигистаминных препаратов, оксигенотерапии и отхаркивающей микстуры.