Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. Основным принципом лечения переломов ребер является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад. Действие новокаиновой блокады не ограничивается обезболивающим эффектом. Устранение боли нормализует акт дыхания, способствует увеличению экскурсии грудной клетки и является одним из лучших средств предупреждения ателектаза легкого, а следовательно, и тяжелых посттравматических пневмоний.
При одиночных переломах лечение сводится к короткому новокаиновому блоку места перелома. При
Множественные, двойные или двусторонние переломы ребер сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземой, кровохарканьем. Пострадавшему придается положение с приподнятым головным концом кровати и выполняется паравертебральная межреберная блокада. Число блокированных нервов должно на 1–2 превышать кверху и книзу число сломанных ребер. Проводится кислородная терапия, применяются анальгетики (промедол, 50 % анальгин и др.) и антибиотики.
При травматической асфиксии с клиникой дыхательной недостаточности пострадавшим обеспечивают ингаляцию кислорода, проводится вагосимпатическая блокада.
В случаях выявления симптомов реберного клапана (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми пелотами (подушечками), которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.
Квалифицированная медицинская помощь. При закрытых повреждениях груди, сопровождающихся тяжелыми кардиопульмональными расстройствами и недостаточностью дыхания, применяют: ингаляции кислорода, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства, проводят спирт-новокаиновые паравертебральные блокады сломанных и соседних с ними ребер, шейную вагосимпатическую блокаду; блокаду межреберных нервов, удаляют слизь и кровь из трахеи бронхов через тонкий резиновый катетер. В тяжелых случаях выполняют коникотомию или трахеостомию.
При лечении ушибов легкого удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева, вводят обезболивающие препараты, антибиотики, назначают ингаляцию увлажненного кислорода. В случае необходимости дренируют плевральную полость и расправляют легкое, проводят инфузионно-трансфузионную терапию. С целью уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, В, антигистаминные препараты, назначают сердечные гликозиды и мочегонные средства. Применяют ингаляции соды или протеолитических ферментов. При нарастающей дыхательной недостаточности переходят на искусственную вентиляцию легких.
Лечение реберного клапана начинают с адекватного обезболивания переломов. По необходимости проводят эпидуральную анестезию. Фиксацию реберного клапана осуществляют разными методами: супракостальным введением спиц; наложением специальной пластины с множественными отверстиями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; скелетным вытяжением или сшиванием ребер.
При ушибах сердца назначаются обезболивающие препараты, сердечные гликозиды, антигистаминные
Специализированная медицинская помощь. На этом этапе медицинская помощь направлена на полное восстановление функции дыхания и кровообращения. Выполняются по показаниям операции, в том числе и по поводу инфекционных осложнений [Бисенков Л. Н., 2000].
Ранения груди
Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.
В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.
Проникающие ранения являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением органов груди, кровотечением, эмфиземой, пневмотораксом и легочно-сердечной недостаточностью. Огнестрельные ранения отличаются большей тяжестью и обширностью разрушений, чем нанесенные холодным оружием. Они часто сопровождаются гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости). Нередко наблюдается сочетание гемоторакса с пневмотораксом.
Гемоторакс
В годы ВОВ гемоторакс наблюдался у 38.1 % раненых с проникающими ранениями груди без открытого пневмоторакса [Колесов В. И., 1955].
Источником кровотечения могут быть ранения сердца, крупных магистральных сосудов, межреберных артерий. Сама легочная ткань тяжелых кровотечений не дает.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается воздействию двух факторов: фибринолизу и дефибринированию. Фибринолиз связан со специфическим действием эндотелия плевры, который задерживает свертывание крови. Непрерывно движущиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего возникает механическое дефибринирование и выпадение фибрина. Поэтому при гемотораксе обнаруживается наличие жидкой несвернувшейся крови и крупных желатинообразных сгустков.
Кровь, находящаяся в плевральной полости, вызывает асептическое раздражение серозного покрова, который отвечает на это экссудацией. Организовавшийся плевральный экссудат приводит к необратимым изменениям в виде так называемого фиброторакса.
По количеств-у излившейся крови гемоторакс подразделяют на: малый гемоторакс (200–300 мл) – в пределах реберно-диафрагмального синуса; средний (500–600 мл) – до уровня IV ребра спереди и угла лопатки сзади; большой или тотальный (до 2 л). При наличии сращений может возникнуть осумкованный гемоторакс, который имеет различную локализацию: пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой.
Гемоторакс и его размеры могут быть определены с помощью физикальных и рентгенологических методов. Точная рентгенологическая диагностика гемоторакса чрезвычайно важна. Она позволяет с минимальной ошибкой произвести плевральную пункцию или выполнить ее дренирование [Колесников И. С., 1955].
Первый вопрос, который встает перед врачом, оказывающим помощь пострадавшему с гемотораксом, – продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Общее состояние раненого и показатели гемодинамики могут ответить на это неполно, и рекомендуется провести простую пробу.