Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Минченко Александр Николаевич

К общим факторам относятся: кровопотеря, шок, голодание, переохлаждение, переутомление, авитаминоз.

Основным в развитии анаэробной клостридиальной инфекции является наличие некротизированных тканей, снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей до -113–150 мВ (Гайворонский И. В. и др., 1991].

Важное значение в развитии анаэробной клостридиальной инфекции имеет симбиоз с аэробами и другими возбудителями, что может усиливать'их вирулентность и значительно ухудшать течение раневого процесса. Аэроны, поглощая

кислород, создают условия для развития анаэробов. Распространение инфекции происходит контактным, лимфогенным или гематогенными путями.

Токсины вызывают спазм, а затем стаз в мелких сосудах и их паралич, что, в свою очередь, приводит к еще большей анемизации тканей.

В 1962 г. McLenan предложил разделить анаэробную клостридиальную инфекцию по характеру клинического течения на:

• клостридиальный целлюлит;

• клостридиальный некротический миозит.

В нашей стране была принята классификация, предложенная в 1951 г. А. Н. Беркутовым. Эта классификация позволяет учитывать скорость распространения процесса, клинико-морфологическую картину и анатомические особенности:

• По времени возникновения:

– молниеносная форма;

– быстропрогрессирующая форма;

– медленно прогрессирующая форма.

• По клинико-морфологической картине:

– газовая форма;

– отечная форма;

– смешанная форма.

• По анатомическим особенностям:

– глубокие (субфасциальные);

– поверхностные (эпифасциальные).

Клиническая картина, диагностика. При молниеносной форме уже спустя несколько часов после ранения развиваются грозные осложнения, которые приводят к смертельному исходу через 1–2 суток.

При быстропрогрессирующей форме первые признаки заболевания появляются не ранее 24 ч (обычно на 2–3 сутки), и смерть наступает через 4–6 дней.

При медленно прогрессирующей форме первые признаки выявляются не ранее 5–6 дня, и летальный исход может наступить через 2–3 недели.

В самом начале заболевания отмечается возбуждение раненого, говорливость, беспокойство. Патогномоничным признаком является учащение пульса до 120 уд./мин, температура тела колеблется в пределах 38–39 °C.

Боли в ране являются одним из наиболее ранних и постоянных признаков. Наркотики не помогают, раненые жалуются на ощущение распирания или выраженное сдавление в области наложения повязки. Для наблюдения за нарастанием отека Н. Н. Бурденко и А. В. Мельников предлагали обвязывать конечность шелковой нитью и по степени ее врезания судить об увеличении отека. Однако этот признак трудно признать достоверным, поскольку он обнаруживается и при переломах с нарастающим травматическим отеком, кроме того, это ведет к потере времени.

Этот период сопровождается признаками интоксикации. При осмотре области ранения можно обнаружить крепитацию и высокий тимпанический звук (см. цв. вкл., рис. 9). В более поздних стадиях появляется легкая субиктеричность склер вследствие гемолиза эритроцитов. При наступлении тяжелой интоксикации, появляется эйфория, изменение лица по типу fades hyppocratica.

В окружности

раны можно обнаружить пятна различных цветов: бордовые, коричневые, голубые, зеленоватые (см. цв. вкл., рис. 10). Эти пятна являются результатом геморрагического пропитывания тканей, а цвет их меняется в зависимости от степени разложения экстравазата анаэробами. Цвет пятен явился причиной появления различных наименований газовой гангрены: «коричневая флегмона», «бронзовая рожа», «голубая флегмона».

Внешний вид раны зависит, в первую очередь, от ее размеров. В небольшой ране можно отметить скудность отделяемого, которое может иметь кровянистый характер и иногда бывает пенистым (см. цв. вкл., рис. 11).

При ране значительных размеров мышцы становятся восковидными, а в более поздние сроки – серыми («вареное мясо»).

При значительном дефекте кожи и фасции можно видеть, как отечные мышцы выпирают из раны. Это так называемый симптом А. Ф. Бердяева (см. цв. вкл., рис. 12).

При всех формах анаэробной клостридиальной инфекции ткани приобретают безжизненный вид, покрываются налетом грязно-серого цвета, количество отделяемого уменьшается. Мышцы имеют тусклую окраску, лишены эластичности, хрупки, обескровлены.

Рентгенодиагностика является ценным методом, позволяющим выявлять такое незначительное количество газа, которое не удается определить путем перкуссии и пальпации (рис. 24). Места скопления газа напоминают рисунок пчелиных сот.

Бактериологическая диагностика основывается на выявлении большого количества «грубых палочек» в мышце. Забор проб производят в бескислородную среду.

А. П. Колесовым и А. В. Столбовым разработан новый метод экспресс-диагностики (1988 г.) – бактериоскопия. Ответ может быть получен через 30–40 мин после забора проб.

Лечение. Лечение анаэробной клостридиальной инфекции должно быть комплексным. Главное лечебное мероприятие – хирургическое вмешательство. При консервативном лечении все пострадавшие умирают.

Рис. 24. Свободный газ в мягких тканях плеча (рентгенограмма)

Лечение должно быть направлено на:

• подавление жизнедеятельности возбудителей инфекции;

• повышение резистентности макроорганизма;

• устранение патогенетических сдвигов, вызванных заболеванием.

Хирургическое лечение складывается из трех видов оперативных вмешательств.

1. Широкое рассечение пораженных тканей путем «лампасных» разрезов со вскрытием фасциальных влагалищ. Такие разрезы во время ВОВ выполнялись у 37 % раненых (см. цв. вкл., рис. 13).

2. Иссечение пораженных мышц и других тканей выполнялись у 8 % раненых.

3. Ампутация и экзартикуляция конечностей являются вынужденными мерами при распространении поражения (см. цв. вкл., рис. 14, рис. 25).