Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
1. Неприятный гнилостный запах, обусловленный летучими сернистыми соединениями.
2. Гнилостный характер поражения, что обусловлено анаэробным окислением белкового субстрата. Очаги поражения имеют серо-зеленоватый, черный и черно-коричневый цвета.
3. Присутствие жидкого экссудата.
4. Наличие септического тромбофлебита.
5. Развитие инфекции часто протекает на фоне лечения аминогликозидами.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина неклостридиальных поражений отличается от картины газовой
Для выбора рациональной терапии чрезвычайно важно знать видовой состав микрофлоры, участвующей в нагноении. Для этой цели используются методы бактериологической и лабораторной экспресс-диагностики. Диагностика осуществляется с применением строгой анаэробной техники, при этом используется комплекс технических приемов и бактериологических методов, направленных на защиту анаэробов от токсического действия кислорода.
Информативными могут быть лишь стерильно взятые жидкости из брюшной и плевральной полостей, суставов, а также кровь, ликвор, содержимое недренированных абсцессов и флегмон.
Экспресс-диагностика осуществляется с помощью бактериоскопии и газовой хроматографии гнойного отделяемого. Убедительным доказательством присутствия анаэробов является обнаружение продуктов метаболизма анаэробных бактерий, к которым относятся летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, валериановая, капроновая). Применение методов экспресс-диагностики позволяет в течение 30–40 мин дать однозначный ответ о наличии анаэробной инфекции.
Лечение. Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции основывается на четырех основных принципах: своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, целенаправленное применение антибактериальных средств, стимуляция макроорганизма, профилактика и лечение осложнений (септического шока).
В зависимости от особенностей процесса оперативное лечение заключается в проведении «лампасных» разрезов, иссечении некротизированных участков, обкалывании тканей антибиотиками и дренировании ран.
Радикальное хирургическое лечение должно быть дополнено антибактериальной терапией. Предпочтение отдается левомицетину, клиндамицину, пенициллину, линкомицину, метранидазолу и его производным (метрогил, трихопол, флагил и др.).
В тяжелых случаях важное значение принадлежит общепринятой противошоковой и дезинтоксикационной терапии.
Гнилостная инфекция
В ВОВ гнилостная инфекция встречалась в 30 % случаев ранений [Мельников А. В., 1949].
Чаще всего гнилостная инфекция развивается в ранах с большим количеством размозженных, нежизнеспособных тканей.
Возбудителями гнилостной инфекции являются Escherichia coli (кишечная палочка), род Pseudomonas (синегнойная палочка), Cl. septicum, Cl. sporogenes, Proteus (протей) – всего четыре вида и другие,
Гнилостный распад может присоединиться к любой форме нагноения и способен изменить всю картину клинического течения заболевания, углубить степень интоксикации, повысить угрозу развития сепсиса и других осложнений.
При гнилостном распаде отмечено образование серозно-кровянистой жидкости с дурнопахнущим запахом.
В итоге расщепления тканевых белков в ране возникает обилие метиллированных аминов, известных под названием птомаинов (трупных алколоидов). Значительная часть птомаинов обладает ядовитыми свойствами. Многие из них действуют как токсины, некоторые как ферменты. Все они способны вызывать интоксикацию с явлениями шока или резким изменением функции сердечной деятельности.
Гнилостное воспаление начинается спустя несколько дней после ранения. В зоне некроза тканей появляется жидкое отделяемое, имеющее запах гниения, развитие грануляций резко подавлено или вовсе отсутствует.
Клиническая картина и лечение. Картина гнилостного распада имеет следующие особенности:
1. Гнилостный распад сочетается чаще с анаэробной, реже – с гнойной инфекцией.
2. Гнилостный распад способен поражать ткани «насквозь», включая кости и распространяясь в глубину и ширину медленно и упорно.
3. При таком распаде расплавление тканей преобладает над экссудацией, образование гноя – над отеком и газообразованием.
4. Гнилостный распад в ране сопровождается возникновением дурного запаха.
Состояние раненого становится угнетенным, иногда наблюдается эйфория. Боль в ране непостоянна.
Местные изменения в ране весьма характерны. Установлено, что запах тухлого мяса придает Сl, sporogenes. Запах гнили – фузоспирохетозная группа. При аэробах чувствуется запах аммиака или мочи.
Грануляции отсутствуют, рана безжизненная, грязная, серая, тусклая, с карманами. Нет границ между зоной некроза и здоровой тканью. Мышцы вялы и бледны, имеют «вареный» вид. При поражении кости костный мозг и периост имеют вид темно-зеленого или буро-черного расплавления.
При лечении гнилостного распада основными задачами являются: купирование инфекции и интоксикации, повышение иммунобиологических сил, проведение интенсивной терапии (переливание крови, витаминов, глюкозотерапия, борьба с обезвоживанием и гипопротеинемией).
Но главным должно быть хирургическое лечение. Оно включает адекватное хирургическое вмешательство: вскрытие затеков и карманов с иссечением омертвевших тканей, активное дренирование, орошение ран под давлением, ультразвуковая обработка и т. д. Рассечение ран малоэффективно и может только способствовать распространению инфекции. Поэтому чаще всего иссекают некротизированные ткани. Если же процесс прогрессирует, должна быть выполнена ампутация.
Столбняк