Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Столбняк – одно из самых тяжелых заболеваний, вызываемое анаэробной спорообразующей палочкой Сl, tetani. Русский хирург Н. Бредов (1843) считал, что после бешенства и чумы «нет почти болезней более смертельных, чем столбняк». Во время ВОВ частота столбняка составляла 0.6–0.7 %.
В мирное время этот показатель составляет 0.13 %, причем 50 % пострадавших – дети до 14 лет.
В 80 % столбняк развивается после бытовых травм в случаях, когда не проведены профилактические меры [Быченков Б. Д., 1982].
Первые предположения
Nicolaier в эксперименте на животных получил картину заболевания, а в 1889 г. ученику Р. Коха Kitasato удалось получить чистую культуру (рис. 26).
Рис. 26. Возбудитель столбняка (Сl. tetani)
Возбудитель столбняка – Сl. tetani – грамположительная спорообразующая палочка, которая живет и размножается в анаэробных условиях. При неблагоприятных условиях она превращается в спору, при благоприятных – в вегетативную форму.
При кипячении споры погибают через 30–50 мин, в текущем паре – через 25 мин, в 5 % растворе формалина – через 6 ч.
Установлено, что микробные ассоциации возбудителя столбняка с гноеродными и гнилостными бактериями действуют сильнее, нежели чистая культура.
В процессе жизнедеятельности столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин. Основная фракция столбнячного токсина – тетаноспазмин, который занимает ведущее место в патогенезе инфекции и приводит к возникновению судорог. Вторая фракция – тетанолизин – вызывает гемолиз эритроцитов.
CI. tetani встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних животных (лошадей, коров), а также в кишечнике человека. Выделяясь с фекалиями, она попадает в почву.
Патогенез столбняка до сих пор полностью не изучен. Токсин столбняка проявляет свое действие на спинной, продолговатый мозг и моторные центры головного мозга. Клинически это выражается в виде контрактуры мышц, судорогах в ответ на световое, звуковое и механическое раздражение.
Особенно благоприятные условия для своего развития палочка столбняка находит в огнестрельной ране.
Наиболее распространенной является следующая классификация столбняка:
• По месту внедрения:
– раневой;
– послеинфекционный;
– послеожоговый;
– послеоперационный и т. д.
• По распространенности:
– общий (нисходящая форма, восходящая форма);
– местный (конечностей, головы, туловища и т. д.).
• По клиническому течению:
– острый;
– хронический.
• По
– очень тяжелый;
– тяжелый;
– средней тяжести;
– легкая форма.
Клиническая картина, диагностика. Длительность инкубационного периода в большинстве случаев составляет 5–15 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни и выше вероятность летального исхода.
Для прогноза следует обращать внимание на так называемый «начальный период» болезни, т. е. время, прошедшее от появления первых клинических симптомов (тризм, ригидность затылочных и поясничных мышц, боли в горле) до возникновения генерализованных судорог. Длительность его менее 48 ч обычно свидетельствует о тяжелом течении.
Столбняк проявляется общими и местными признаками.
При общем столбняке мышечный гипертонус (тонические судороги) распространяется сверху вниз (нисходящий столбняк), захватывая все новые группы поперечнополосатой мускулатуры. Наконец, все мышцы туловища и конечностей оказываются в состоянии постоянного напряжения, на фоне которого и возникают клоникотонические судороги с расстройством дыхания.
Местно тоническое напряжение и судорожные приступы ограничиваются группой мышц прилежащих к зоне ранения.
Диагностика развивающегося столбняка не вызывает затруднений, так как его клиническая картина отличается яркими симптомами.
К начальным признакам столбняка относятся тянущие боли и фибриллярные судорожные подергивания мышц в области раны, затрудненное и болезненное глотание, общее повышение рефлекторной возбудимости.
Весьма достоверным симптомом является судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). Открывание рта затруднено, а впоследствии становится невозможным.
Для общих явлений патогномонична триада симптомов: одновременное развитие тризма, дисфагии и ригидности затылочных мышц.
Клиническая картина непрерывно нарастает. «Светлые промежутки» становятся короче. На высоте заболевания судорожные сокращения захватывают мимическую мускулатуру. Углы рта больного оттягиваются, появляются морщины и складки, придающие лицу искаженное выражение, похожее на своеобразную улыбку – сардоническую гримасу («столбнячное лицо» или «столбнячная улыбка») (рис. 27).
Рис. 27. Сардоническая улыбка при столбняке (по Г. Н. Цыбуляку)
По мере развития общей картины усиливается мышечная ригидность. Судорожные приступы становятся все более частыми и интенсивными. Теперь они возникают уже не только на раздражители, но и спонтанно. Тело больного изогнуто назад (опистотонус), образуя своеобразную арку.
Редко судорожные припадки захватывают сгибатели головы, туловища и конечностей. Тогда тело больного принимает позу, напоминающую внутриутробное положение плода (эмпростотонус).