Размышления

Секацкий Александр Куприянович

Здоровье

Вот нечто воистину загадочное в бытии человека болеющего, нечто ускользающее от познания и даже мистическое. С одной стороны, перед нами прямо-таки излюбленный пример формальной логики (со времен Аристотеля): мол, болезнь не имеет самостоятельного статуса, болезнь есть всего лишь отсутствие здоровья или его ущербность. То есть здоровье – норма, болезнь – отклонение от нормы. Медицинский дискурс поддерживает такую точку зрения, можно сказать, с особым цинизмом, поскольку прекрасно осведомлен, что в порождаемой и обслуживаемой им действительности, в бытии homo patiens, дело обстоит с точностью до наоборот. Здесь здоровье есть странная форма лишенности, период, на который медицина отпускает своего клиента, потребителя производимых ею товаров, стараясь не потерять с ним контакта. Впрочем, расставание весьма условное, здесь категорический императив здравоохранения имеет несколько иную формулировку: «Поступай так, как если бы здоровье было всегда целью, а не наличным состоянием». Манифестацией императива служит профилактика, то есть опережающее лечение, целью которого является не настоящее, а всегда лишь будущее здоровье. Интенсивная профилактика обессмысливает актуальное здоровье до уровня, видимого невооруженным глазом, это как бы вечное «будь здоров!», подразумевающее наличное пребывание в болезни. Профилактика, стало быть, есть альтернативный режим потребления товара «болезнь». Если первый режим направлен на то, чтобы восстановить или обрести здоровье, то второй на то, чтобы его не потерять: на фоне этих безотходных и непрерывных производственных процессов человек здоровый, сознающий себя таковым, должен чувствовать некоторую

степень вины. И действительно, вопреки примерам из формальной логики (тьма есть отсутствие света, болезнь – отсутствие здоровья и т. д.) демонстрировать несокрушимое здоровье можно лишь под скептические ухмылки медиков, которые словно бы говорят: погоди, это просто мы до тебя еще не добрались, а как доберемся, тут же лишим тебя этого невежественного состояния…

Итак, присмотримся к опустошениям, которым подверглось понятие «здоровье» и соответствующий ему коррелят реальности. Традиционное здравие, которого желали и все еще желают, уже не ведая, что творят (произнося, например, «здравствуйте!»), включало в себя здравый ум, некое деятельное расположение души (настроение) и состояние тела, не препятствующее такому расположению. Здоровье, таким образом, понималось как слаженность, пригодность человека к деятельной жизни и как сама эта деятельная жизнь. Пребывание в добром здравии предполагало и стойкое преодоление привычных форм сопротивления мира вроде холодов, сквозняков, долгих переходов и прочих невзгод. Тогда болезнь – и на это указывают Сократ, Платон и Аристотель – предстает как разлад, не позволяющий здравствовать, так сказать, деятельно-преодолевающе жить. Суть изменений, постепенно, но настоятельно внедренных медициной, сводится к следующему.

Во-первых, острая форма разлаженности, если таковая возникает, всеми силами и средствами переводится в хроническую, которая теперь и предстает как жизнь (но уже не vita active – деятельная жизнь). Во-вторых, моменты претерпевания, в принципе имманентные состоянию здоровья, изымаются в болезнь и суммируются с разлаженностью. В третьих, уже ограниченное в своей достоверности здоровье сводится к тому, что медицина может контролировать, то есть к телесным отправлениям. В результате всех перемен здоровье сжимается, как шагреневая кожа, а территория болезни и болезненности, напротив, расширяется до неслыханных пределов. Болезнь может быть зафиксирована всеми средствами, которыми располагает современная медицина; каждый ее симптом подлежит сверке с наличным состоянием пациента, и если пациент обещает обогатить симптоматику, он будет с благодарностью выслушан. В отношении здоровья ничего подобного не предусмотрено, медицина склонна для такого случая ограничиться лаконичным «36, 6». Но главное – резко понизилась ценность как раз того, что было здравием, при одновременной ликвидации болезни как экзистенциального вызова. «Болезнь к смерти» Кьеркегора, характерная болезненность героев Достоевского – все это осталось в прошлом, поскольку и усредненное здоровье, и болезнь в товарной форме экспроприированы медициной у практической философии. Поэтому, когда говорят, что мир помешан на здоровье, высказывают лишь долю истины. Помешан он, может быть, и на здоровье, но замешан на болезни и ее лечении (потреблении в соответствии с инструкцией), и лучшим свидетельством онтологической ущербности «помешанного» здоровья служит как раз профилактика. Итак, сформулируем еще раз: поскольку пребывание во здравии выведено из ведомства практической философии (перестало быть результатом эпимелеи, правильной формы заботы о себе [125] ) и медицине просто нечего делать с этим неподсудным ей феноменом, медицинский дискурс, сохраняя ярлычок, совершает сущностную подмену [126] , расщепляя «здоровье» на сумму медицинских процедур и контролируемых состояний. Одно из таких состояний, быть может, самое типичное, это «отсрочка болезни». Продлевать отсрочку и лечить болезнь можно параллельным курсом, и в зависимости от акцента речь будет идти либо о «профилактике», либо о «клинике». Остерегаться болезни, предотвращать ее, помнить о ней всегда и иметь ее всегда в виду в качестве предмета всепоглощающих занятий – это и значит быть homo patient, «терпилой», человеком болеющим. Болезнь вклинивается между здоровьем и смертью так, что этот клинышек становится основным содержанием забот, а то и самой жизни. Заботы характеризуются неким собственным разнообразием: тут и обследование, и санаторно-курортное лечение, и, разумеется, усталость самых разных форм и видов: она отслеживается с особой тщательностью, так как является главным аттрактором болезни. В великую медицинскую утопию входит идея лечения от усталости: есть все основания полагать, что она рано или поздно осуществится. Следует, однако, заметить, что многое сделано уже сейчас: так вердикт об усталости выносится сегодня всякий раз, когда вердикт о болезни не очевиден. Усталость сегодня – само средоточие рессентимента, и поэтому с полным правом можно сказать, что усталость сильнее совести (притом что совесть, будучи угрызением и претерпеванием, тоже включалась когда-то в понятие здоровья). В отношениях родных и близких предоставление права на усталость есть признак чуткости. Переходящая привилегия «поболеть» – это самый действенный критерий взаимной близости homo patiens и в каком-то смысле цементирующая сила современной семьи. Близкие живут, разглаживая усталость друг друга; приобретая товар – болезнь – и организуя собственное самосознание в рамках медицинского дискурса, они обретают столь ценное право болеть, по крайней мере, болеть усталостью. И крайне показательно, что медицина с ее кропотливой классификацией заболеваний по их возбудителям, локализациям, фазам, медицина, крайне раздражающаяся всякими доморощенными диагнозами, не спешит дезавуировать усталость. Ибо слова «вам надо полечиться и отдохнуть» означают: добро пожаловать в наш мир, под нашу юрисдикцию. И еще они означают: оставь здоровье, всяк сюда входящий. Знай, что у тебя всегда есть повод поставить здоровье под сомнение, хотя бы под грифом быстрой утомляемости.

125

Мишель Фуко, выделяя «диететику» как составную часть античной заботы о себе, справедливо подчеркивает ее принципиальные отличия от современной диетологии и вообще медицины. См. Фуко М. Герменевтика субъекта. СПб., 2007. С. 114–117.

126

Ее этапы рассмотрены в другой книге Фуко: Фуко М. «Рождение клиники». М., 1998.

Она, быстрая утомляемость, легко накапливающаяся и не растворяющаяся самостоятельно внутри деятельной жизни, как раз и свидетельствует об утрате навыка здоровья как изначально достоверного в своей автономности состояния слаженности – стало быть, и она знаменует триумф медицинского дискурса и медицинского праксиса. Знаменитое определение человека, данное Фрейдом, – «бог на протезах» [127] – тоже является параметром грандиозной медицинской утопии, реализуемой семимильными шагами. Здоровье как состояние уже сегодня есть нечто искусственно-протезное, а открывающийся на горизонте синтез тела потенциально способен сделать медицину важнейшей индустрией постиндустриальной эпохи, если, конечно, врачи не выпустят дело из своих рук. Этот вопрос пока не предрешен: вполне возможно, что великое Преображение, когда-то санкционированное Иисусом, преобразит и саму медицину…

127

В работе «Неудовлетворенность в культуре».

К медицинским страховкам, заменившим свидетельства об отпущении грехов, мы еще вернемся.

Шестая власть

Если рассмотреть важнейшие элементы дискурса власти, основополагающие директивные инструкции, мы увидим, что такая их разновидность, как предписания и рекомендации врача, давно проникли и в законодательные акты первой власти, и в постановления власти исполнительной,

не говоря уже о вердиктах суда – по отношению к ним медицине вообще принадлежит право вето: судебное решение не может вступить в силу без медицинского заключения о здоровье обвиняемого. Это же касается врачебных предписаний о срочной госпитализации, о тяжелом неизлечимом заболевании и т. д. Используя игру слов, можно сказать, что медицинское заключение предшествует тюремному заключению – и расширение зоны врачебной юрисдикции все еще продолжается.

Кто и как принимает сегодня решение о смерти? В большинстве случаев смерть имеет юридическую силу лишь после заключения врача; правильнее сказать, что такое заключение необходимо во всех отдельных случаях – только массовая смерть пока еще не подвластна медицинскому дискурсу. И поскольку врач, констатируя смерть, совершает то, что еще пару веков назад было прерогативой церкви, мы вправе говорить о священнодействии, о перехвате медицинским дискурсом важнейших таинств. Наукообразность формулировок здесь не должна нас смущать: когда пребывающие в коме числятся среди живых, и, скажем, прекращение работы сердечной мышцы считается вещью более важной, чем отмирание мозга, то собственно медицинские соображения здесь ни при чем, они не в состоянии рационально описать сам феномен (феномен сознания, разума, человеческой жизни, наконец), но поскольку они оказываются значимыми и им принадлежит последнее слово, они выполняют ту же функцию, что и обряд отпевания, и фактически являются священнодействиями. Медицинские показания и противопоказания все чаще служат решающим аргументом при смене работы, места жительства и, например, пола.

Весьма любопытным образцом современных принципов шестой власти может служить фигура бывшего главного санитарного врача России Геннадия Онищенко. Он, конечно, доставил немало поводов для иронии: как своевременно ему всякий раз удавалось усматривать опасность для здоровья то в грузинских винах, то в белорусском молоке, то в американских окорочках… Но отнюдь не цинизм как таковой должен вызывать в данном случае удивление, а сакральная значимость предписания. Представим себе, что патриарх (первосвященник) объявил бы вдруг веру соседей неправедной, и на этом основании государство ввело бы экономические санкции против обвиненных в вероотступничестве! Подобный скандал сегодня себе трудно представить, хотя на протяжении многих веков в Европе подобное происходило сплошь и рядом (это к вопросу о перехвате сакрального). Или вот, скажем, главный скульптор страны обвинил бы проштрафившихся соседей в дискриминации отечественного монументального искусства, после чего немедленно последовали бы симметричные или несимметричные ответные санкции. Смешно. Однако г-н Онищенко с легкостью делал нечто подобное, и этими своими эксцентричными деяниями бывший главный санитарный врач тем не менее показал, на что в принципе способен простой врач, на что притязает медицина и что она уже обрела.

Цинизм и идеология

Из приведенных выкладок следует, на мой взгляд, несколько неожиданный вывод: прославленный в анекдотах, знаменитый на весь мир профессиональный цинизм врачей представляет собой нечто далеко не самое циничное в современной медицине. Наиболее брутальные, по всеобщему мнению, врачи скорой помощи являются, в сущности, как раз самыми честными представителями здравоохранительного класса: по сравнению с санитаром Онищенко они просто сущие ангелы. Тут все дело в том, что поскольку сам медицинский дискурс фальшив, лицемерен и скрыто циничен, то цинизм внутри цинизма срабатывает, как знаменитое отрицание отрицания. Оказание медицинской помощи в зависимости от «качества» страховок, соединенное с бесстыдными речами о самоотверженной гуманистической миссии врача, куда более оскверняет светлый образ эскулапа, нежели дежурные шутки бригады хирургов или работников морга. Если навскидку сопоставить двух известных персонажей, потенциально претендующих на эталонную роль, а именно: доктора Айболита и доктора Хауса, придется признать, что добрый доктор Айболит куда опаснее с точки зрения дезориентации в вопросах здоровья и болезни. Хаус, понятное дело, циничен, он вступает в общение по поводу болезни и рассматривает пациента прежде всего как носителя болезни-загадки, болезни-проблемы, то есть ценной начинки, ради которой может разгореться весь сыр-бор. Но он, по крайней мере, не претендует на то, чтобы осчастливить смертного высшим земным счастьем. Хаус сдает излечение (а порой и просто диагноз) под ключ, как сдают квартиры и автомобили, пользуясь при этом явно избыточной властью, вовсю реализуя право на своеволие и каприз. Однако в производстве маскирующей иновидимости доктор Хаус не повинен; нервно-паралитический яд или, что то же самое, гуманистический шлейф врачевания производит как раз добрый доктор, чрезвычайно похожий на того, из сказки Корнея Чуковского. Сказка, правда, очень нуждается в продолжении:

Нынче доктор АйболитНе под деревом сидит —Каждый божий день с экранаОн нам пальчиком грозит:– Если хочешь жить спокойноИ избавиться от бед,На авось не полагайся,Приходи в мой кабинет!Всех излечит, исцелит Добрый доктор Айболит!Всем он выдаст по болезни,Выдаст каждому рецепт,Если нужен смысл жизни —Загляните в кабинет!

Насчет смысла мы уже знаем: он в том, чтобы излечиться-исцелиться, и не абы как, а в лучшей клинике, у самого доктора Айболита. Если и не смысл жизни, то уж точно порядок повседневности задается заботой о здоровье как единственно достоверной на сегодня форме заботы о себе [128] , а моральным итогом оказывается чувство глубокой, хотя и смутной признательности к людям в белых халатах. К врачам-докторам, всегда готовым прийти на помощь («И горы встают перед ним на пути, / И он по горам начинает ползти»). Нет сомнений, что добрый доктор – это современная ипостась рыцаря, и как тут не вспомнить чеканные слова Гегеля из «Феноменологии духа»: «По тому, чем довольствуется дух, можно судить о его потерях» [129] . Нормализованный обмен веществ, уравновешенный кислотно-щелочной баланс, квалифицированный уход и прочие столь же важные вещи – вот за что воюет теперь рыцарь в белом халате, тогда как прежде он все норовил добыть какую-то сомнительную чашу Грааля… Подобно рыцарям революции ему требуются чистые руки, горячее сердце и холодная голова – эти же добродетели несет безупречный рыцарь и своим пациентам, плюс ко всему еще и правильная перистальтика.

128

Удивительно, что достоверна именно забота о здоровье, а не само здоровье, утратившее всякую определенность в себе и для себя.

129

Гегель. Сочинения. М., 1959. T. 4. C. 28.

Вообще принцип Фуко выполняется здесь в полной мере: эффективнее всего та власть, которая лучше всего скрыта. Власть, замаскированная под заботу, – что может быть лучшим камуфляжем? Аподиктическая модальность повелений и распоряжений, исчерпав себя, вышла из моды, на смену всему этому пришел заботливый, но совершенно безапелляционный тон предписаний и рекомендаций врача. Добрый доктор Айболит выдает предписания, которым подчиняются суды, социальные службы, школьные учителя, спортивные распорядители, но главное – эти расписания уже сегодня до такой степени регулируют повседневную жизнь, что представителям прочих ветвей власти зачастую остается только завидовать. Врач может предписать ежедневные пробежки по утрам, строгую диету, запретить крепкий чай или столичный климат. Попробовал бы законодатель установить своим указом подобные ограничения свободы – он и дня не усидел бы в своем кресле… А добрый Айболит удостаивается исключительно благодарности, как материальной, так и, конечно же, моральной, – за самоотверженную заботу, исключительное человеколюбие. Механизм наказания за нарушение запретов и предписаний является внутренним, встроенным и в силу этого на редкость эффективным. Не следует думать, что речь непременно идет об ухудшении физического самочувствия, – угрызения совести и самые что ни на есть реальные страхи подкрепляют действенность медицинской власти, ежедневно демонстрируя могущество жрецов Эскулапа.