Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов

Дрангой Марина Геннадиевна

Останавливаясь подробнее на гипотоническом кровотечении, т. е. снижение сократительной активности матки после операции, хочется отметить, что данные кровотечения в ранний послеродовый или послеоперационный период нередко являются следствием неправильной тактики оперирующего врача и в подавляющем большинстве случаев проявляется еще во время операции. Но в связи с не всегда обоснованной тактикой врачи в пользу сохранения женщине детородного органа, бывает упущено время и кровотечение становится массивным, что затрудняет в дальнейшем удаление матки и значительно утяжеляет состояние женщины (вплоть до летальных исходов).

При развитии гипотонического кровотечения в послеоперационный период немедленно приступают к ампутации матки. Попытка остановить кровотечение консервативными методами, выжидательная тактика в данном случае приводят к ухудшению состояния и нередко к тяжелым последствиям. Такая же тактика

целесообразна и при развитии гипотонического кровотечения после родов через естественные родовые пути. Промедление с устранением гипотонического кровотечения, ампутацией матки может привести к развитию шока у роженицы, а в последующем и летального исхода.

Кровотечение в ранний послеродовый период встречаются также, не так редко, хотя меньше, чем после операции кесарево сечение. Так же, как и в послеоперационном периоде, после родов через естественные родовые пути главной причиной возникновения кровотечения являются сниженный тонус (гипотония) или полное его отсутствие (атония). При атонии миометрий полностью теряет способность сокращаться.

Причины такого рода осложнений многообразны. В первую очередь их возникновение связывают с заболеваниями матери (такими как гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей и др.). Немаловажное значение имеют непосредственно анатомические или функциональные изменения в матке (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хронические воспалительные заболевания эндометрия, миома матки, крупный плод). Кровотечение может возникнуть непосредственно после родов. При этом отсутствует реакция матки на все виды раздражителей: механические, температурные и медикаментозные. Следует, однако, отметить, что такие кровотечения встречаются очень редко. Такие кровотечения массивные и не всегда возможно успешная их остановка. Более часто встречается кровотечение, связанное с периодическим расслаблением матки. При этом периодически матки сокращается, кровотечение возобновляется в моменты ее расслаблений, кровь теряется порциями. В свою очередь с таким кровотечением организм борется, запускаются компенсаторные механизмы и при своевременно оказанной помощи кровотечение можно остановить.

Профилактика данного рода осложнений осуществляется еще в родах: вводится специальный комплекс препаратов, направленный на предотвращение их возникновения. Однако при наличии явно выраженной патологии такие осложнения все-таки возникают, что приводит к необходимости продолжения интенсивной терапии, вплоть до операции при отсутствии эффекта от применения терапии. Основным моментом в лечении данного осложнения является быстрое и адекватное применение всех имеющихся в наличии медикаментозных и других методов остановки кровотечения. К ним относятся средства повышающие тонус матки, донорская кровь (эритромасса, плазма), кровезаменяющие препараты, механическое удаление возможных остатков плацентарной ткани и сгустков и так далее. В случае отсутствия эффекта от проведенного лечения целесообразно удалить матку, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

Кровотечение в послеродовом периоде может возникнуть не сразу, а спустя два часа и более после окончания родов, такого рода кровотечения еще называют поздними послеродовыми кровотечениями. К этой крупе относятся разные по причине возникновения кровотечения – они могут быть обусловлены гипотонией матки, задержкой частей последа, нарушениями свертывающей системы крови (ДВС-синдром), травмами мягких половых путей, заболеваниями крови. Чаще всего в первые дни после родов кровотечение развивается из-за задержки доли плаценты или оболочек, что вовремя не было диагностировано. Необходимым мероприятием в этой ситуации будет удаление всех остатков ткани и сгустков крови из полости матки, а в последующем восполнение кровопотери. Не так редко кровотечения возникают после травматизации мягких родовых путей и нарушения в наложении швов. В таких ситуациях обычно образуются гематомы влагалища или промежности. В результате возникает необходимость снятия всех прежде наложенных швов, и соединять края раны вновь. Не так часто встречаются кровотечения связанные с заболеваниями крови, примером таких заболеваний могут послужить болезнь Верльгофа или болезнь Виллебранда. Первая характеризуется наличием кровоизлияний и кровоподтеков на туловище и конечностях на фоне резкого снижения числа тромбоцитов в крови. Болезнь Виллебранда в свою очередь относится к наследственным заболеваниям, характеризуется она повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. Женщины с такими заболеваниями заслуживают особого внимания перед родами и во время них, при комплексной подготовке таких женщин к родам кровотечение можно избежать.

Причин возникновения кровотечений связанных с развитием ДВС-синдрома, достаточно

много. ДВС-синдром чаще отмечается в послеоперационном периоде, однако встречается и после родов через естественные родовые пути. Это связано в первую очередь с наличием предпосылок у беременной женщины для развития данного состояния.

Синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) представляет собой тяжелый патологический процесс, приводящий к активации системы внутрисосудистого свертывания крови. Зачастую во время беременности ДВС-синдром чаще всего имеет скрытое, хроническое течение, а в родах и в послеродовой период происходит его реализация. Хроническим ДВС-синдромом сопровождается ряд заболеваний внутренних органов и осложнений беременности (сердечно-сосудистые заболевания, анемия, заболевания почек, сахарный диабет, хронические инфекции, гестозы второй половины беременности, угроза прерывания беременности и др.) сопровождающиеся нарушением микроциркуляции. К возникновению острого ДВС-синдрома могут привести эмболия (закупорка) артериальных сосудов околоплодными водами, разрыв матки, массивные гипотонические кровотечения, шоковое состояние. А также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является следствием реализации течения хронического ДВС-синдрома, вследствие длительных нарушений микроциркуляции в сосудах плаценты.

Можно выделить следующие формы ДВС-синдрома – молниеносная, острая, подострая и хроническая.

Молниеносная форма развивается при эмболии (закупорка артериального сосуда или сосудов, как правило, для тяжелой эмболии характерна закупорка легочной артерии и ее ветвей) околоплодными водами. Эмболия сосудов околоплодными водами – довольно редко встречающаяся ситуация. Причиной эмболии околоплодными водами может послужить повреждение сосудов плаценты, тела и шейки матки и проникновение околоплодных вод в сосуды. Дальше запускается цепь патологических процессов, что и обуславливает развитие ДВС-синдрома. Симптомы развития амниотической эмболии разнообразны. В-первых, эмболия может быть молниеносной и острой формы, что чаще всего и наблюдается. Во-вторых, имеет значение акушерское патология, которая спровоцировала эмболию или ей сопутствует. Типичную картину эмболии околоплодными водами можно описать следующим образом: развитие всех симптомов проявляется с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы, иногда даже создается впечатление, что это происходит на фоне полного благополучия. Жалобы женщины сводятся к появлению чувства удушья, одышки, кашля, интенсивной боли за грудиной, слабости, появления внезапного чувства страха смерти. Состояние больной угрожающее ухудшается с каждой минутой; порой женщина не успевает сказать, что ее беспокоит, как наступат потеря сознания, выраженный цианоз лица (лицо становиться синюшным), отмечается выраженное учащение сердечных сокращений. При более медленном развитии, возможно связанном со скоростью поступления околоплодных вод в сосудистое русло и состоянием материнского организма на момент катастрофы, появляются и другие симптомы, обусловленные развитием ДВС-синдрома.

Острая форма ДВС-синдрома развивается при сепсисе (массивном распространении инфекционного агента и его токсинов в крови), при массивных переливаниях крови, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелых формах гестоза и другие причины, не связанные с акушерской патологией.

Подострое течение ДВС-синдрома может наблюдаться при всех перечисленных выше состояниях, тяжесть которых менее выражена, а также других заболеваниях внутренних органов женщины (системной красной волчанке, подостром гломерулонефрите и многих других).

Хроническое течение ДВС-синдрома встречается в клинической практике чаще всего. Течение его долгое время безсимптомное и не проявляется геморрагическим синдромом (появление мелких или крупных кровоизлияний на коже) или тромбозами. Однако при прогрессировании заболевания, явившегося первопричиной развития ДВС-синдрома, проявляется геморрагический синдром и клиника ДВС-синдрома приобретает развернутый характер. К хроническому ДВС-синдрому могут привести следующие заболевания: длительно текущий гестоз второй половины беременности, сердечная недостаточности, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и другие.

Клинические проявления ДВС-синдрома заключаются в первую очередь в симптомах основного заболевания или осложнения беременности и родов, приведших к данной патологии.

В целом проявления этого синдрома следующие:

1) тромботические явления – возникновение тромбозов в сосудах, в первую очередь поврежденных основным патологическим процессом. К возможным тромбозам крупных сосудов в первую очередь хочется отметить тромбозы брыжеечных артерий с последующим некрозом петель кишечника;