Реабилитация после переломов и травм

Шаров Дмитрий

Принципы лечения: холод в первые 12 ч после травмы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации поражения. При гемартрозе показана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют иммобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка или гипсовая повязка; положение на щите при растяжении связочного аппарата позвоночника). Со 2—3-их суток показана механофизиотерапия.

Сдавления

Сдавления – повреждения тканей или органов при длительном приложении травмирующей силы. Сдавление вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, сыпучими материалами, в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. Большие изменения

претерпевает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до более или менее распространенных участков некроза. Анатомические нарушения при сдавлении нервных стволов могут быть значительными и проявляться от легких парастезий до полного выпадения чувствительности и движений в соответствующей зоне иннервации.

Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном итоге тромбоз (эти нарушения могут сочетаться). Сдавление сосудов приводит к ишемизации тканей. Длительное нарушение кровообращение в сдавленных тканях приводит к нарастающей интоксикации, значительному отеку тканей конечности при сохраненном магистральном кровотоке.

Принципы лечения. Лечение сдавления мягких тканей такое же, как и ушибов (см. «Ушибы»); порезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют принятия специальных мер в соответствующих лечебных учреждениях.

Ушибы

Ушибы – закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникают при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы часто сопутствуют другим повреждениям – перелому, ранению тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целостности подкожной клетчатки и других образований.

Распознавание . В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего ушиб может создать различную клиническую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы менее защищенных участков тела – головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.

Величина отека зависит от выраженности подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже небольшой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и зависит от того, какие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также ушибы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1–2 ч после травмы она может вновь резко усиливаться в связи с нарастанием реактивных изменений в тканях. Одновременно с нарастанием боли ухудшается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба – кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может появляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмирующей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с большими массивными мышцами (плечо, бедро) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распирающими болями, значительным уплотнением и напряжением тканей, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки. Ушибленный сустав увеличивается в объеме. Синовиальная оболочка суставов очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (травматическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе служит показанием для его пункции.

Сильное механическое воздействие может привести к закрытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и цианозом конечности, явлениями парестезии и онемения.

При ушибе нерва происходят внутриствольные повреждения (подрыв отдельных волокон, пучков, кровоизлияния и т. д.). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может полностью восстановиться.

При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости зависят от повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе.

Ушибы головного и спинного мозга являются отдельной нозологией и детально рассматриваются в специализированной литературе (нервные болезни, нейрохирургия и др.).

Принципы лечения. При наружных ушибах необходимо уменьшить кровоизлияния: применяются холод, давящая повязка, влажно-высыхающая повязка с охлаждающей асептической примочкой, покой. Со 2-ых суток для скорейшего рассасывания экстравазата, уменьшения болевого синдрома, восстановления функции поврежденного органа применяют физические и механо-терапевтические методы лечения (см. «Реабилитационные мероприятия»). При значительных гематомах, гемартрозах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях. Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании травмированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой, назначении физиопроцедур, ЛФК и пр. Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с применением дренажа, а затем проводят гемостаз.

При значительной отслойке тканей с образованием полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом, некротическими тканями, рационально применить хирургическое вмешательство по типу первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрытыми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются в специализированном оперативном лечении.

Раны и раневая инфекция

Рана – повреждение покровных тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним травматическим воздействием. Нарушения целости самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану следует рассматривать как входные ворота инфекции (микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей изменения в организме, обусловленные повреждением сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов либо рефлекторными реакциями.

Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологический процесс, вызванный взаимодействием микробного начала с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны.

Нагноение зависит от вирулентности микроорганизма, числа микробных тел, попавших в рану, состояния защитно-иммунологической системы макроорганизма, профилактических и лечебных мероприятий.

Возбудители раневой инфекции. В развитии раневой инфекции важное значение имеют вид и биологические свойства возбудителя, вызывающего инфекционный процесс в ране. Наиболее частыми возбудителями инфекции в ране являются: стафилококк, реже кишечная, синегнойная палочка, энтерококк, протей. В большинстве случаев в инфицированной ране присутствует не один возбудитель, а микробные ассоциации. Патогенные микроорганизмы оказывают токсическое, развивающее действие на ткани макроорганизма. Основной патологический фактор бактерий – их токсины, белковые вещества, биологическая активность которых превосходит действие многих химических ядов.

Инфекция и заживление ран. Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь биологических жидкостей и тепла, устранение микробного загрязнения и механической травмы.

Клинико-морфологический процесс заживления раны может идти по 3 направлениям:

1) регенерация раны по типу первичного натяжения;

2) регенерация раны по типу вторичного натяжения;

3) регенерация под струпом.

Заживление раны первичным натяжением – сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительно-тканевую организацию раневого канала. Она возможна лишь при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, при асептичности раны, отсутствии некрозов, гематом и т. п.

Заживление вторичным натяжением (через нагноение) происходит тогда, когда ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны или рана зияет, ее стенки далеко отстоят друг от друга, при загрязнении или микробном обсеменении раны. Кроме того, рана заживает вторичным натяжением, если в нее попали химические и радиоактивные вещества.

Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи, слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, свертывается и подсыхает, образуя струп. Заживление раны под струпом практически не отличается от заживления первичным натяжением.