Реабилитация после переломов и травм

Шаров Дмитрий

Классификация ран.

Раны делят на операционные и случайные.

Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфицированные (гнойные).

В зависимости от воздействующей силы, формы и площади ранящего орудия различают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, смешанные, укушенные, огнестрельные, отравленные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.

Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной, суставной и др.) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все остальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные

раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживаются в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности тела. В зависимости от анатомического субстрата различают раны мягких тканей, раны с повреждение кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на множественные и одиночные. По анатомической локализации выделяют раны плеча, бедра, головы, грудной клетки и т. д.

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения анатомических образований, а также бактериальное обсеменение имеют чрезвычайно важное значение, так как определяют скорость и характер заживления ран.

Принципы профилактики и лечения раневой инфекции

1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (остановка кровотечения, иммобилизация и др.). Современная повязка скорой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачивают и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные условия для заживления ран.

2. Профилактика столбняка (по общепринятым схемам).

3. Профилактика бешенства лицам с укусами животными, а также получившим ранения при вскрытии трупов людей и животных, умерших от бешенства.

4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации.

5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептиков, гипертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококковой, синегнойной, коли-, протейной инфекцией лечат соответствующими бактериофагами. Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водорода и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку. Перевязки выполняют ежедневно.

6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде – одно из необходимых условий заживления ран.

7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует применять в больших дозах.

8. Применение средств, нормализующих микроциркуляторные и обменные процессы. С целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и обменные процессы, усиливающих гипоксию тканей, назначают трасилол контрикал, гордокс и т. п.

9. Новокаиновые блокады, физиотерапия, оксигенотерапия (при анаэробных инфекциях).

10. Активная и пассивная иммунизация (введение стафилококкового анатоксина при стафилококковой плазмы и антистафилококкового ?-глобулина на фоне антибиотикотерапии.

11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием, усиливают эффект антибиотикотерапии.

12. Специфические

сыворотки, вакцины при ослабленном иммунном ответе. При высокой сенсибилизации организма к возбудителю используют слабые иммунодепрессанты (антигистаминные препараты, препараты кальция, тиосульфат натрия, аскорбиновую кислоту и др.).

Только активное, своевременное местное воздействие в сочетании с комплексной и дифференцированной терапией, своевременное подключение реабилитационных мероприятий позволяет добиться быстрого заживления ран, в том числе осложненных инфекцией.

Множественные и сочетанные повреждения (политравма)

Множественная травма – несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы, одновременно вызванных одним травмирующим фактором (множественные переломы, раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных анатомо-функциональных областей, также одновременно вызванные одним видом травмирующего фактора.

При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые дыхательные и циркуляторные расстройства. Отсюда следует, что первая помощь такого рода пострадавшим должна предусматривать первоначальное восстановление жизненно важных функций на допустимых уровнях.

Необходимо:

1) обеспечить проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких;

2) при остановке сердца – непрямой массаж сердца;

3) экстренная остановка кровотечения;

4) начало инфузионной терапии;

5) временная иммобилизация поврежденной области;

6) транспортировка в стационар при продолжающихся реанимационных мероприятиях.

Больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой госпитализируют в травматологическое отделение; больные с повреждениями органов брюшной полости, ранениями и повреждениями органов грудной полости подлежат госпитализации в отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейрохирургическое отделение и т. д.

Распознавание доминирующей травмы при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физиональных, различных инструментальных диагностических методик и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (пункция плевральная, перикарда, лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапароскопию, компьютерную томографию и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего.

Все терапевтические, хирургические и диагностические мероприятия, как правило, проводятся в палате интенсивной терапии реанимационного отделения.

Принципы лечения:

1) немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, трепанацию черепа (при открытых переломах черепа, сдавление головного мозга), трахеостомию относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными наружными повреждениями проводят временный гемостаз до нормализации артериального давления и только потом – окончательный гемостаз;