Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ПРЯМАЯ АНГИОГРАФИЯ
Контрастирование сосудов в грудной полости может проводиться в виде ангиопульмонографии (АПГ), аортографии, исследования бронхиальных артерий, верхней или нижней каваграфии.
Ангиопульмонография - способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения (рис. 5-18). Основным показанием к проведению АПГ является подозрение на развитие ТЭЛА. Кроме того, она может проводиться при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, новообразованиях. Исследование также дает возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить внутрилегочную и сердечную гемодинамику.
path: pictures/0518a.png
path: pictures/0518b.png
Рис. 5-18. Ангиопульмоногра-фия. Катетер проведен через нижнюю полую
Различают несколько видов ангиопульмонографии, к которым можно отнести общую АПГ, выполняемую путем внутривенного введения контрастного вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца; селективную АПГ, выполняемую из ствола или ветвей легочной артерии; суперселективную АПГ, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии; окклюзионную АПГ, выполняемую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной ветви легочной артерии. АПГ производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения водорастворимого контрастного вещества в сосуды и сердце. Катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным способом.
При анализе ангиопульмонограмм оценивают характер продвижения контрастного вещества по различным регионам легкого: легочной артерии, капиллярного русла, венозной системы малого круга кровообращения. По комбинации ангиографических признаков представляется возможным охарактеризовать вид и распространенность патологического процесса в легком. При этом обращается внимание на деформацию сосудов, их смещение, особенности контуров, разреженность сосудистого рисунка, степень развития сосудов отдельных сегментов легкого, характер расположения камер сердца и др. Наибольшее значение ангиопульмонография имела в диагностике ТЭЛА. В настоящее время эта технология быстро замещается КТ-ангиографией.
Бронхиальную артериографию целесообразно выполнять в сочетании с катетеризацией легочной артерии и изучением показателей давления, оксиметрией в регионах выше и ниже выявляемых анастомозов двух систем кровообращения легких. Это исследование имеет большое значение в выявлении причин легочного кровотечения. Источником поступления крови в бронхиальное дерево в большинстве случаев являются бронхиальные сосуды. Их эмболизация после проведенной бронхиальной артериографии является эффективным способом лечения кровохарканья и легочного кровотечения, особенно у лиц, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей и легких.
В прошлые годы нередко выполнялось контрастное исследование сосудов средостения, которое включало в себя также флебографию и аортографию. Флебографию выполняли с учетом характера патологического процесса, выявленного при помощи рентгенографии и томографии. При указании на вероятное поражение лимфатических узлов переднего средостения по данным обычного рентгеновского исследования выполняли верхнюю кавографию и контрастное исследование внутренних грудных вен, а при подозрении на поражение лимфатических узлов заднего средостения - азигографию.
type: dkli00092
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Ультразвук как физическое явление был открыт в 80-х годах XIX века, еще до рентгеновских лучей. Однако лишь интенсивное изучение промышленной и военной эхолокации привело к созданию в 50-х годах прошлого века первых диагностических ультразвуковых приборов. Медицинская эхография или ультразвуковая диагностика прошла долгий путь становления от одномерного представления плоских структур на основе отраженного звука до сложнейших трехмерных изображений анатомических объектов в реальном масштабе времени и закономерно стала неотъемлемой составной частью клинической медицины. Ультразвуковая диагностика направлена, прежде всего,
Применение УЗИ у больных с заболеваниями органов дыхания, в том числе раком легкого, может быть направлено на решение трех задач. Во-первых, эта оценка распространенности опухолевого процесса, поиск метастазов в различных органах и тканях, в лимфатических узлах, при изучении нескольких анатомических областей, таких как шея, грудь, живот и таз. Во-вторых, УЗИ может быть использовано для оценки внутригрудных проявлений опухолевого роста, как собственно первичной опухоли, так и возникающих при ее развитии осложнений при обычном чрезкожном исследовании органов грудной полости. Наконец, третье направление связано с проведением эндосонографических процедур, при введении эндоскопа с ультразвуковым датчиком в просвет трахеи и крупных бронхов или пищевода. Целью таких исследований является прецизионная оценка стенок воздухопроводящих путей, расположенных перибронхиально или перитрахеально лимфатических узлов, их биопсия под контролем ультразвука.
Первая задача является рутинной процедурой в онкологической практике и решается при стандартном исследовании через кожные покровы, проводимом секторным или конвексным датчиком с частотой 3,5 - 5,0 МГц. Это исследование позволяет уверенно выявлять увеличенные лимфатические узлы области шеи, подмышечных, над- и подключичных областей с точной оценкой локализации, количества и размеров лимфатических узлов. Следует отметить, что современные ультразвуковые приборы позволяют достоверно разграничить опухолевое поражение лимфатических узлов и их воспалительную гиперплазию на основании характерного изменения эхосигнала и кровотока в них. У части больных удается выявить увеличение лимфатических узлов переднего верхнего средостения, а при исследовании нижнего этажа грудной полости - преперикардиальные лимфатические узлы нижнего средостения, жидкость в плевральной полости и полости перикарда, патологические образования (обычно метастазы) в плевре и в легочной ткани в случае пристеночного их расположения.
Исследование области живота является обязательным для всех онкологических больных, в том числе больных раком легкого. Оно направлено на выявление метастатических очагов в паренхиматозных органах, мягких тканях, лимфатических узлах, а также жидкости в брюшной полости. Типичное метастазирование рака легкого в печень и надпочечники предопределяет особые требования к изучению этих органов у всех больных с известным раком легкого. Ультразвуковое исследование позволяет выявить большинство метастатических очагов в печени, отличать их от доброкачественных процессов (кист, гемангиом и др.), определять размеры, локализацию, динамику на фоне проводимого лекарственного лечения.
Несомненными преимуществами УЗИ являются высокая информативность в оценке мягкотканных и жидкостных структур, доступность, неинвазивный характер, отсутствие вредного ионизирующего излучения, относительная низкая (в сравнении с другими методами лучевой диагностики) стоимость. Основным недостатком метода является его субъективный характер. Результаты исследования напрямую зависят от опыта, квалификации и мануальных навыков специалиста, проводящего исследование. Кроме того, результаты проведенного исследования обычно доступны только в виде протокола, но фиксированные изображения проведенного исследования не являются предметом интерпретации или обсуждения. Видеозапись исследования, как правило, не проводится. Субъективизм проведения исследования и интерпретации его результатов является серьезным лимитирующим фактором технологии. Кроме того, информативность УЗИ не является абсолютной. Так, частота выявления метастазов в печень при обычном чрезкожном исследовании не превышает 75 - 80%, что ниже результатов КТ, МРТ и интраоперационного УЗИ печени при лапаротомии. В связи с этим УЗИ, наряду с традиционным рентгенологическим исследованием, следует рассматривать как метод первичной диагностики патологии внутренних органов при раке легкого, на основании результатов которого определяются показания к проведению стандартных томографических исследований (КТ или МРТ).