Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Специальной подготовки к проведению рентгенографии органов грудной полости не требуется. Обзорные рентгенограммы выполняют при вертикальном положении пациента в двух проекциях - прямой передней и одной из боковых, правой или левой (рис. 5-8). При рентгенографии в прямой передней проекции пациента устанавливают лицом к вертикальной стойке и плотно прислоняют грудью к воспринимающему устройству. Это может быть кассета с рентгеновской пленкой, цифровая камера или другое приспособление. Плечи пациента опущены, подбородок приподнят. Для отведения лопаток кисти рук прижимают к бедрам, а локти направляют вперед.
path: pictures/0508a.png
path: pictures/0508b.png
Рис. 5-8.
Оптимальным размером рентгеновской пленки для рентгенографии является 35x35 см. Кассету устанавливают таким образом, чтобы верхний ее край находился на уровне VII шейного позвонка. Центральный пучок направляют в центр кассеты по срединной линии тела пациента через область VI грудного позвонка (уровень нижнего угла лопатки). Экспонирование производят после обычного (не форсированного) вдоха на задержанном дыхании.
О точности установки пациента в прямой проекции свидетельствует одинаковое расстояние от линии остистых отростков до правого и левого грудино-ключичного сочленения. На рентгеновском снимке должны отображаться все анатомические структуры груди, включая оба легочных поля, реберно-диафрагмальные синусы и поддиафрагмальная область, верхушки легких и мягкие ткани грудной стенки.
Кроме стандартного снимка в прямой передней проекции, аналогичные изображения можно получить при исследовании в прямой задней проекции и в положении лежа на боку при горизонтальном ходе рентгеновских лучей (латерография). Эти снимки чаще выполняют вне рентгеновского кабинета, в условиях реанимации или приемного покоя (рис. 5-9).
path: pictures/0509a.png
path: pictures/0509b.png
Рис. 5-9. Рентгенограмма (а) и латерограмма (б) в положении больной на правом боку. При латерографии жидкость в правой плевральной полости растекается вдоль боковой поверхности легкого.
Рентгенография в боковой проекции также проводится в вертикальном положении. Пациент прижимается к воспринимающему устройству соответствующим боком, руки его подняты кверху и скрещены на голове. Оптимальный размер рентгеновской пленки 30x40 см. Верхний край кассеты на уровне VI шейного позвонка, центральный пучок направляют на среднюю подмышечную линию, на ширину кисти ниже подмышечной ямки.
Помимо рентгенографии в стандартных, прямой и боковой, проекциях, обзорные снимки могут быть получены и в атипичных проекциях. Обычно это правая или левая косые проекции, когда пациент разворачивается соответствующим боком к кассете под углом 45 0;. В прошлом такие рентгенограммы имели большое значение для оценки состояния камер сердца. В настоящее время они практически не используются.
Прицельные рентгенограммы выполняют для детализации изменений, выявленных при обзорной рентгенографии. Они могут выполняться у вертикальной стойки, с использованием пленки меньшего формата (парциальные снимки), или во время рентгеноскопии, когда пациент устанавливается в оптимальное положение под визуальным контролем рентгенолога (рис. 5-10). Другим видом специальных рентгенографических исследований являются рентгенофункциональные пробы, проводимые на выдохе, при натуживании (проба Вальсальвы) и других физиологических маневрах. Особым видом прицельных снимков являются рентгенограммы области верхушек легких в положении лордоза, часто используемые во фтизиатрической практике.
path: pictures/0510a.png
path: pictures/0510b.png
Рис. 5-10. Рентгенограмма (а) и прицельный снимок, выполненный при рентгеноскопии (б). В верхней доле правого легкого патологическое
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЙ КОНТРАСТ
Термин рентгенографический контраст определяет величину разницы почернения двух участков на рентгенограммах. Большая разница соответствует высокому контрасту, соответственно, меньшая величина - меньшей контрастности. Высококонтрастным считается такое изображение, на котором объекты, интенсивно задерживающие рентгеновское излучение, выглядят белыми и, наоборот, участки, соответствующие частям тела, мало поглощающими рентгеновское излучения - черными. Контраст определяется физическими свойствами объекта исследования, энергией рентгеновского излучения, используемым сочетанием пленка -
усиливающие экраны и выраженностью вторичного рассеянного излучения.
При рентгенографии груди этот параметр имеет исключительно большое значение. Большинство рентгеновских снимков выполняется для оценки легких и средостения. Однако большая часть легочной ткани перекрывается плотными анатомическими структурами, такими как ребра, ключицы, позвонки, диафрагма и средостение. В случае выполнения высококонтрастного снимка, те участки легких, на которые проецируется изображение этих анатомических структур, практически неразличимы. С другой стороны, изображение тени средостения, лишенное в силу чрезмерной контрастности своей обычной структуры, не пригодно для выявления многочисленных патологических процессов, расположенных позади сердечной тени, на фоне бифуркации трахеи, в области корней легких.
Основным фактором, влияющим на рентгенографический контраст выбранной анатомической области, является энергия рентгеновского пучка, которая в свою очередь определяется величиной напряжения генерирования рентгеновского излучения. Чем выше напряжение, тем больше проникающая способность излучения, тем меньше рентгенографический контраст. В этом случае снижения контраста наиболее плотных анатомических структур на фоне сохранения контраста легочной ткани приводит к повышению информативности изображения.
Рентгенография легких должна проводиться с использованием жесткого рентгеновского излучения, при напряжении генерирования свыше 100 кВ, обычно 120 - 150 кВ. Меньшие величины напряжения приводят к излишней контрастности изображения и ухудшению качества изображения.
Использование жесткого излучения имеет два важных следствия. Во-первых, снижение рентгенографического контраста снижает выявляемость обызвествлений и других высокоплотных включений. Поэтому для уточнения структуры патологических образований могут использоваться прицельные снимки, выполненные мягкими рентгеновскими лучами (двухэнергетическая рентгенография).
Во-вторых, жесткое рентгеновское излучение приводит к увеличению количества вторичного рассеянного излучения, которое индуцируется в тканях исследуемой области при прохождении квантов основного пучка излучения. Хаотично направленное рассеянное излучение попадает на рентгеновскую пленку и снижает контраст. Поэтому при рентгенографии легких жесткими лучами применение отсеивающей решетки является обязательным условием.
РАЗРЕШЕНИЕ
Пространственное разрешение можно определить как способность выявлять мельчайшие детали изображения. При использовании стандартной комбинации экран/пленка этот показатель достигает 10 - 12 пар линий/мм. Тем не менее известно множество факторов, снижающих пространственное разрешение при рентгенографии легких. Наиболее важными из них являются нечеткие, размытые контуры деталей изображения, что определяется в рентгенологии термином нерезкость.